SWystawca: ş--- Skrocona nazwa firmy ---ş                          
Tş------- Firma-ulica --------ş       
TşKodfş ş---- Firma--miasto ----ş
TNIP: şFirma - NIPş                             
TBank: ş---- Rachunek - nazwa banku ----------ş       
TRachunek: ş--------- Rachunek - numer -----------ş
T
TşDos.ş, NIP şDostawcaNIPş
Tş------------------ Nazwa dostawcy ------------------------ş
Tş---- Dostawca - ulica ------ş
TşKoddş ş- Dostawca - miasto ---ş
T
T                            POTWIERDZENIE SALDA
TNa podstawie Ustawy o Rachunkowosci z dnia 29.09.94 Dz.U. 121 roz. 3 art. 26 
Tw terminie 15 dni prosimy o potwierdzenie na kopii pisma zgodnosci sald
Tfigurujacych w naszych ksiegach na dzien 20şDat.doş wg nizej wyszczegolnionych
Tpozycji.
T
TPrzypominamy, że anulowany został akcept milczący potwierdzenia salda.
T
T────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TNumer rachunku  ţ50{24em}Data   ţ50{35em}Z dnia   ţ50{47em}Termin  ţ50{60em}ţ76{Na kwotę;20em} ţ76{Zapłacono;20em} ţ76{Saldo;20em}
TWasz numer      ţ50{24em}rejestr.
T────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
PşNr rachun.ş    ţ50{24em}ţ63{şDatarrş;DD.MM.RRRR} ţ50{35em}ţ63{şDataorş;DD.MM.RRRR} ţ50{47em}ţ63{şTer.plş;DD.MM.RRRR}  ţ50{60em}ţ75{şFakt/not-fakturyş;} ţ75{şFakt/not-zaplatyş;} ţ75{şFakt/nota-saldo ş;}
Pş---Nr rachu.o---ş
T────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
T                                                   ţ50{55em}RAZEM: ţ50{60em}ţ75{şDostawca-fakturyş;} ţ75{şDostawca-zaplatyş;} ţ50{95em}ţ75{şSaldo do dnia dost.ş;}
T
Tş----------ş Słownie:
Tş------------------------- Slownie ------------------------ş
Tş---------------------- Slownie cd ------------------------ş