Tţ53{solid,0.2,black}ţ98{0;0;0;0} ţ99{Pit 4R/3}
Tţ51{Courier New, 10}
Tţ55{13.5,59,198,90,#dfdfdf}  ţ55{13.5,91,198,115,#dfdfdf} ţ55{13.5,116,198,123,#dfdfdf}
Tţ55{13.5,123,198,156,#dfdfdf} ţ55{13.5,156,198,189,#dfdfdf} 
Tţ55{21,99,198,107,white}    ţ50{25,106} ş---Urzad skarbowy - nazwa---ş
Tţ55{21,107,198,115,white}     
Tţ55{21,131,198,139.5,white}     
Tţ55{21,139.5,198,156,white}    ţ50{25,152}ş---------------------------- Dane platnika ------------------------ş
Tţ55{21,163.5,59,172,white}     ţ50{25,171}şFirma-krajş
Tţ55{59,163.5,137.5,172,white}   ţ50{63,171}şFirma -wojewodztwoş
Tţ55{137.5,163.5,198,172,white}   ţ50{141,171}şFirma - powiat    ş
Tţ55{21,172,68,180.5,white}      ţ50{25,179.5}şFirma - gmina-ş
Tţ55{68,172,158.5,180.5,white}    ţ50{72,179.5}ş------- Firma-ulica --------ş
Tţ55{158.5,172,178,180.5,white}   ţ50{162.5,179.5}şFiNrDş
Tţ55{178,172,198,180.5,white}    ţ50{180,179.5}şFiNrLş
Tţ55{21,180.5,98,189,white}    ţ50{25,188}ş---- Firma--miasto ----ş
Tţ55{98,180.5,126.5,189,white}    ţ50{102,188}şKodfş
Tţ55{126.5,180.5,198,189,white}   ţ50{130,188}ş----Firma - poczta----ş
Tţ55{13.5,17.5,95,26,white}    ţ50{20,25}şFirma - NIPş
Tţ55{95,17.5,131,26,#c0c0c0} ţ55{131,17.5,148.5,26,#c0c0c0} 
Tţ55{76,110.5,79,113.5,white}   ţ50{76.5,113.5}x 
Tţ55{114,110.5,117,113.5,white} 
T ţ70{Pole7N;} ţ70{Pole7T;}  ţ70{Pole7ş6ş;x}
Tţ55{49,135,52,138,white}     ţ50{49.5,  138}ţ70{Pole7N}ţ99{płatnik niebędący osobą fizyczną}
Tţ55{135,135,138,138,white}   ţ50{135.5, 138}ţ70{Pole7T}ţ99{osoba fizyczna} 
Tţ55{91,50,127,58,white}    ţ50{95,57} şRkş
Tţ55{13.5,190,198,198,#dfdfdf} ţ55{13.5,198,198,204,#dfdfdf} ţ55{13.5,204,50,216,#dfdfdf}
Tţ55{13.5,216,50,224,#dfdfdf} ţ55{13.5,224,50,236,#dfdfdf} ţ55{13.5,236,50,244,#dfdfdf}
Tţ55{50,204,74,208,#dfdfdf} ţ55{74,204,98,208,#dfdfdf} ţ55{98,204,122,208,#dfdfdf} ţ55{122,204,147,208,#dfdfdf} 
Tţ55{147,204,172,208,#dfdfdf} ţ55{172,204,198,208,#dfdfdf} ţ55{50,224,74,228,#dfdfdf} ţ55{74,224,98,228,#dfdfdf}
Tţ55{98,224,122,228,#dfdfdf} ţ55{122,224,147,228,#dfdfdf} ţ55{147,224,172,228,#dfdfdf} ţ55{172,224,198,228,#dfdfdf}
Tţ51{Courier New, 8}
Tţ55{50,208,74,216,white}   ţ50{46,215}şPole 019 PIT-4Rş 
Tţ55{74,208,98,216,white}  ţ50{70,215}şPole 020 PIT-4Rş 
Tţ55{98,208,122,216,white} ţ50{94,215}şPole 021 PIT-4Rş 
Tţ55{122,208,147,216,white}  ţ50{118,215}şPole 022 PIT-4Rş 
Tţ55{147,208,172,216,white} ţ50{143,215}şPole 023 PIT-4Rş 
Tţ55{172,208,198,216,white}  ţ50{168,215}şPole 024 PIT-4Rş 
Tţ55{50,216,74,224,white}   ţ50{46,223}şPole 025 PIT-4Rş 
Tţ55{74,216,98,224,white}  ţ50{70,223}şPole 026 PIT-4Rş 
Tţ55{98,216,122,224,white}   ţ50{94,223}şPole 027 PIT-4Rş 
Tţ55{122,216,147,224,white}   ţ50{118,223}şPole 028 PIT-4Rş 
Tţ55{147,216,172,224,white}   ţ50{143,223}şPole 029 PIT-4Rş 
Tţ55{172,216,198,224,white}  ţ50{168,223}şPole 030 PIT-4Rş 
Tţ55{50,228,74,236,white}   ţ50{46,235}şPole 031 PIT-4Rş 
Tţ55{74,228,98,236,white}     ţ50{70,235}şPole 032 PIT-4Rş 
Tţ55{98,228,122,236,white}    ţ50{94,235}şPole 033 PIT-4Rş 
Tţ55{122,228,147,236,white}   ţ50{118,235}şPole 034 PIT-4Rş 
Tţ55{147,228,172,236,white}   ţ50{143,235}şPole 035 PIT-4Rş 
Tţ55{172,228,198,236,white}    ţ50{168,235}şPole 036 PIT-4Rş 
Tţ55{50,236,74,244,white}    ţ50{46,243}şPole 037 PIT-4Rş 
Tţ55{74,236,98,244,white}    ţ50{70,243}şPole 038 PIT-4Rş 
Tţ55{98,236,122,244,white}   ţ50{94,243}şPole 039 PIT-4Rş 
Tţ55{122,236,147,244,white}   ţ50{118,243}şPole 040 PIT-4Rş 
Tţ55{147,236,172,244,white}   ţ50{143,243}şPole 041 PIT-4Rş 
Tţ55{172,236,198,244,white}   ţ50{168,243}şPole 042 PIT-4Rş 
Tţ55{159,279.5,197,284,white}    
Tţ55{184.5,279.5,197,284,white}   
Tţ53{,0.4,}
Tţ54{13.5,17,198,17} ţ54{13.5,90,198,90} ţ54{13.5,91,198,91} ţ54{13.5,115,198,115} ţ54{13.5,116,198,116}
Tţ54{13.5,189,198,189}ţ54{13.5,190,198,190} 
Tţ51{Arial ,6}
Tţ33
Tţ50{15,20}1. Numer Identyfikacji Podatkowej płatnika
Tţ50{96,20}2. Nr dokumentu 
Tţ50{133,20}3. Status
Tţ50{92,52.5}4. Rokţ33
Tţ50{22,102}5. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja 
Tţ50{22,110}6. Cel złożenia formularza ţ34 (zaznaczyć właściwy kwadrat):ţ33
Tţ50{22,134}7. Rodzaj płatnika ţ34(zaznaczyć właściwy kwadrat):ţ33
Tţ50{22,142}8. Nazwa pełna, REGON* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia, PESEL **
Tţ50{22,166.5}9. Kraj  ţ50{61,166.5}10. Województwo    ţ50{139,166.5}11. Powiat
Tţ50{22,175}12. Gmina ţ50{69,175}13. Ulica ţ50{160,175}14. Nr domu ţ50{180,175}15. Nr lokalu
Tţ50{22,183}16. Miejscowość  ţ50{98.5,183}17. Kod pocztowy  ţ50{128,183}  18. Poczta
Tţ50{28,211}Liczba podatników ţ50{28,231}Liczba podatników ţ50{30,219}Należne zaliczki ţ50{30,239}Należne zaliczki
Tţ50{51,211}19. ţ50{75,211}20. ţ50{99,211}21. ţ50{123,211}22. ţ50{148,211}23. ţ50{173,211}24.
Tţ50{51,219}25. ţ50{75,219}26. ţ50{99,219}27. ţ50{123,219}28. ţ50{148,219}29. ţ50{173,219}30.
Tţ50{51,231}31. ţ50{75,231}32. ţ50{99,231}33. ţ50{123,231}34. ţ50{148,231}35. ţ50{173,231}36.
Tţ50{51,239}37. ţ50{75,239}38. ţ50{99,239}39. ţ50{123,239}40. ţ50{148,239}41. ţ50{173,239}42.
Tţ50{61,207}I ţ50{85,207}II ţ50{109,207}III ţ50{133,207}IV ţ50{158,207}V ţ50{183,207}VI
Tţ50{61,227}VII ţ50{85,227}VIII ţ50{109,227}IX ţ50{133,227}X ţ50{158,227}XI ţ50{183,227}XII
Tţ51{Arial ,10.5}
Tţ50{60,41}DEKLARACJA ROCZNA O POBRANYCH ZALICZKACH ţ50{82,45}NA PODATEK DOCHODOWY ţ50{86,56}za
Tţ50{17,97}A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI
Tţ50{17,120.5}B. DANE PŁATNIKA
Tţ50{17,194}C. WYKAZ NALEŻNYCH ZALICZEK NA PODATEK DOCHODOWY ZA POSZCZEGÓLNE
Tţ50{17,197.5}     MIESIĄCE ROKU PODATKOWEGO 4)
Tţ34 
Tţ51{Arial ,10.5}
Tţ50{17,127.5}B.1 DANE INDENTYFIKACYJNE
Tţ50{17,161}B.2 ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
Tţ51{Arial ,5}
Tţ50{54,137.5}1. płatnik niebędący osobą fizyczną ţ50{140,137.5}2. osoba fizyczna
Tţ50{80,114}1. złożenie deklaracji ţ50{118.5,114}2. korekta deklaracji
Tţ33
Tţ51{Arial ,11}
Tţ50{165,284}PIT-4R  ţ50{1,1}
Tţ50{17,31.5}PIT-4R
Tţ34 
Tţ50{190,284.5}1     ţ50{1,1}
Tţ51{Arial ,4}
Tţ50{192.5,283.8}/4  ţ50{1,1}
Tţ50{138,113}3)
Tţ50{179.5,283.5}(3) ţ50{1,1}
Tţ50{188;63}1)
Tţ50{105;77}1)
Tţ50{60,84}2)
Tţ51{Arial ,9}
Tţ50{15,15.5}POLTAX
Tţ51{Arial ,6}
Tţ50{37,14}POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, 
Tţ50{184,14}DUŻYMI,
Tţ50{37,16.5}DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Tţ51{Arial ,7}
Tţ50{52,123}* - dotyczy płatnika niebedącego osobą fizyczną
Tţ50{127,123} ** - dotyczy płatnika bedącego osobą fizyczną
Tţ50{14,62}Podstawa Prawna: ţ50{14,68}Składający: ţ50{14,72}Termin doręczenia: ţ50{14,85} Miejsce składania:
Tţ50{42,62}Art.38 ust.1a, art.42 ust.1a i art.42e ust.5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, 
Tţ50{42,64.5}poz. 176, z późn. zm.), zwanej dalej  ustawą; art.35a ust.4a ustawy, w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 października 2007 r. 
Tţ50{42,68}Płatnik podatku dochodowego od osób fizycznych
Tţ50{42,72}Do końca stycznia roku następującego po roku podatkowym. W przypadku zaprzestania działalności przez płatników
Tţ50{42,75}o których mowa w art.31, 33-35, art.42 i 42e ustawy, przed tym terminem - do dnia zaprzestania tej działalności 
Tţ50{42,78}a w przypadku płatnika, o którym mowa w art.35.a ustawy  , który zaprzestał poboru zaliczek przed tym terminem - 
Tţ50{42,81}do dnia ustania obowiązku tych zaliczek.
Tţ50{42,85}Urząd skarbowy    według miejsca zamieszkania płatnika, a jeżeli płatnik nie jest osobą fizyczną, według siedziby bądź
Tţ50{42,88}miejsca prowadzenia działalności, gdy płatnik nie posiada siedziby.
Tţ51{Arial ,8}
Tţ50{15.5,201}1. Zaliczki na podatek obliczone przez płatników, o których mowa w art.31 i art.42e ust.1, od dochodów wymienionych
Tţ50{15.5,203.5}   w tych przepisach ţ51{Arial ,7}
Tţ34
Tţ50{14,249}1) Art.35a ustawy został uchylony z dniem 26 października 2007 r. ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia
Tţ50{14;252}    i instytucjach rynku pracy oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz.U. Nr 176, poz.1243). Uchylony przepis na mocy art.7 ust.7 powołanej
Tţ50{14;255.5}    ustawy ma zastosowanie do płatników do czasu obowiązywania umowy aktywizacyjnej zawartej przed dniem 26 października 2007 r.
Tţ50{14;260}2) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzedu skarbowego.
Tţ50{14,263.5}3) Zgodnie z art.81 Ordynacji podatkowej, płatnik może skorygować złożoną deklarację poprzez złożenie deklaracji korygującej wraz z dołączonym
Tţ50{14,266.5}    pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty. 
Tţ50{14,270.5}4) Zaliczki na podatek, pomniejszone o składki na ubezpieczenie zdrowotne zgodnie z przepisami ustawy.
Tţ51{Arial ,6}ţ50{20,283.5} Drukowane programem TRAWERS firmy TRES      www.tres.pl
T
Tţ39
T
T
T
T
Tţ51{Arial ,9}
Tţ50{15,15.5}POLTAX
Tţ51{Arial ,6}
Tţ50{37,14}POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, 
Tţ50{184,14}DUŻYMI,
Tţ50{37,16.5}DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
Tţ53{,0.4,} ţ54{13.5,17,198,17}
Tţ53{,0.2,black} 
Tţ51{Courier New, 8}
Tţ55{13.5,18,198,26,#dfdfdf} ţ55{13.5,26,50,58,#dfdfdf} ţ55{50,26,74,30,#dfdfdf}  ţ55{74,26,98,30,#dfdfdf} 
Tţ55{98,26,122,30,#dfdfdf} ţ55{122,26,147,30,#dfdfdf}ţ55{147,26,172,30,#dfdfdf}ţ55{172,26,198,30,#dfdfdf}
Tţ55{50,42,74,46,#dfdfdf} ţ55{50,42,74,46,#dfdfdf} ţ55{74,42,98,46,#dfdfdf} ţ55{98,42,122,46,#dfdfdf}
Tţ55{122,42,147,46,#dfdfdf} ţ55{147,42,172,46,#dfdfdf} ţ55{172,42,198,46,#dfdfdf}
Tţ55{50,30,74,42,white}   ţ50{46,41}şPole 043 PIT-4Rş 
Tţ55{74,30,98,42,white}   ţ50{70,41}şPole 044 PIT-4Rş 
Tţ55{98,30,122,42,white}   ţ50{94,41}şPole 045 PIT-4Rş 
Tţ55{122,30,147,42,white}   ţ50{118,41}şPole 046 PIT-4Rş 
Tţ55{147,30,172,42,white}   ţ50{143,41}şPole 047 PIT-4Rş 
Tţ55{172,30,198,42,white}    ţ50{168,41}şPole 048 PIT-4Rş 
Tţ55{50,46,74,58,white}    ţ50{46,57}şPole 049 PIT-4Rş 
Tţ55{74,46,98,58,white}    ţ50{70,57}şPole 050 PIT-4Rş 
Tţ55{98,46,122,58,white}   ţ50{94,57}şPole 051 PIT-4Rş 
Tţ55{122,46,147,58,white}   ţ50{118,57}şPole 052 PIT-4Rş 
Tţ55{147,46,172,58,white}   ţ50{143,57}şPole 053 PIT-4Rş 
Tţ55{172,46,198,58,white}   ţ50{168,57}şPole 054 PIT-4Rş 
T
Tţ55{13.5,58,198,66,#dfdfdf} ţ55{13.5,66,50,98,#dfdfdf} ţ55{50,66,74,70,#dfdfdf} ţ55{74,66,98,70,#dfdfdf}
Tţ55{98,66,122,70,#dfdfdf}ţ55{122,66,147,70,#dfdfdf}ţ55{147,66,172,70,#dfdfdf}ţ55{172,66,198,70,#dfdfdf}
Tţ55{50,82,74,86,#dfdfdf}ţ55{74,82,98,86,#dfdfdf}ţ55{98,82,122,86,#dfdfdf}ţ55{122,82,147,86,#dfdfdf}
Tţ55{147,82,172,86,#dfdfdf} ţ55{172,82,198,86,#dfdfdf} 
Tţ55{50,70,74,82,white}   ţ50{46,81}şPole 055 PIT-4Rş 
Tţ55{74,70,98,82,white}    ţ50{70,81}şPole 056 PIT-4Rş 
Tţ55{98,70,122,82,white}     ţ50{94,81}şPole 057 PIT-4Rş 
Tţ55{122,70,147,82,white}     ţ50{118,81}şPole 058 PIT-4Rş 
Tţ55{147,70,172,82,white}     ţ50{143,81}şPole 059 PIT-4Rş 
Tţ55{172,70,198,82,white}    ţ50{168,81}şPole 060 PIT-4Rş 
Tţ55{50,86,74,98,white}     ţ50{46,97}şPole 061 PIT-4Rş 
Tţ55{74,86,98,98,white}     ţ50{70,97}şPole 062 PIT-4Rş 
Tţ55{98,86,122,98,white}    ţ50{94,97}şPole 063 PIT-4Rş 
Tţ55{122,86,147,98,white}   ţ50{118,97}şPole 064 PIT-4Rş 
Tţ55{147,86,172,98,white}    ţ50{143,97}şPole 065 PIT-4Rş 
Tţ55{172,86,198,98,white}   ţ50{168,97}şPole 066 PIT-4Rş 
T
Tţ55{13.5,98,198,106,#dfdfdf} ţ55{13.5,106,50,138,#dfdfdf} ţ55{50,106,74,110,#dfdfdf} ţ55{74,106,98,110,#dfdfdf}
Tţ55{98,106,122,110,#dfdfdf}ţ55{122,106,147,110,#dfdfdf}ţ55{147,106,172,110,#dfdfdf}ţ55{172,106,198,110,#dfdfdf}
Tţ55{50,122,74,126,#dfdfdf}ţ55{74,122,98,126,#dfdfdf}ţ55{98,122,122,126,#dfdfdf}ţ55{122,122,147,126,#dfdfdf}
Tţ55{147,122,172,126,#dfdfdf} ţ55{172,122,198,126,#dfdfdf} 
Tţ55{50,110,74,122,white}   ţ50{46,121}şPole 067 PIT-4Rş 
Tţ55{74,110,98,122,white}   ţ50{70,121}şPole 068 PIT-4Rş 
Tţ55{98,110,122,122,white}    ţ50{94,121}şPole 069 PIT-4Rş 
Tţ55{122,110,147,122,white}    ţ50{118,121}şPole 070 PIT-4Rş 
Tţ55{147,110,172,122,white}   ţ50{143,121}şPole 071 PIT-4Rş 
Tţ55{172,110,198,122,white}  ţ50{168,121}şPole 072 PIT-4Rş 
Tţ55{50,126,74,138,white}   ţ50{46,137}şPole 073 PIT-4Rş 
Tţ55{74,126,98,138,white}   ţ50{70,137}şPole 074 PIT-4Rş 
Tţ55{98,126,122,138,white}     ţ50{94,137}şPole 075 PIT-4Rş 
Tţ55{122,126,147,138,white}   ţ50{118,137}şPole 076 PIT-4Rş 
Tţ55{147,126,172,138,white}    ţ50{143,137}şPole 077 PIT-4Rş 
Tţ55{172,126,198,138,white}   ţ50{168,137}şPole 078 PIT-4Rş 
T
Tţ55{13.5,138,198,146,#dfdfdf} ţ55{13.5,146,50,178,#dfdfdf} ţ55{50,146,74,150,#dfdfdf} ţ55{74,146,98,150,#dfdfdf}
Tţ55{98,146,122,150,#dfdfdf}ţ55{122,146,147,150,#dfdfdf}ţ55{147,146,172,150,#dfdfdf}ţ55{172,146,198,150,#dfdfdf}
Tţ55{50,162,74,166,#dfdfdf}ţ55{74,162,98,166,#dfdfdf}ţ55{98,162,122,166,#dfdfdf}ţ55{122,162,147,166,#dfdfdf}
Tţ55{147,162,172,166,#dfdfdf} ţ55{172,162,198,166,#dfdfdf} 
Tţ55{50,150,74,162,white}   ţ50{46,161}şPole 079 PIT-4Rş 
Tţ55{74,150,98,162,white}   ţ50{70,161}şPole 080 PIT-4Rş 
Tţ55{98,150,122,162,white}  ţ50{94,161}şPole 081 PIT-4Rş 
Tţ55{122,150,147,162,white} ţ50{118,161}şPole 082 PIT-4Rş 
Tţ55{147,150,172,162,white} ţ50{143,161}şPole 083 PIT-4Rş 
Tţ55{172,150,198,162,white} ţ50{168,161}şPole 084 PIT-4Rş 
Tţ55{50,166,74,178,white}   ţ50{46,177}şPole 085 PIT-4Rş 
Tţ55{74,166,98,178,white}   ţ50{70,177}şPole 086 PIT-4Rş  
Tţ55{98,166,122,178,white}  ţ50{94,177}şPole 087 PIT-4Rş  
Tţ55{122,166,147,178,white} ţ50{118,177}şPole 088 PIT-4Rş 
Tţ55{147,166,172,178,white} ţ50{143,177}şPole 089 PIT-4Rş 
Tţ55{172,166,198,178,white} ţ50{168,177}şPole 090 PIT-4Rş 
T
Tţ55{13.5,178,198,186,#dfdfdf} ţ55{13.5,186,50,218,#dfdfdf} ţ55{50,186,74,190,#dfdfdf} ţ55{74,186,98,190,#dfdfdf}
Tţ55{98,186,122,190,#dfdfdf}ţ55{122,186,147,190,#dfdfdf}ţ55{147,186,172,190,#dfdfdf}ţ55{172,186,198,190,#dfdfdf}
Tţ55{50,202,74,206,#dfdfdf}ţ55{74,202,98,206,#dfdfdf}ţ55{98,202,122,206,#dfdfdf}ţ55{122,202,147,206,#dfdfdf}
Tţ55{147,202,172,206,#dfdfdf} ţ55{172,202,198,206,#dfdfdf} 
Tţ55{50,190,74,202,white}   ţ50{46,201}şPole 091 PIT-4Rş 
Tţ55{74,190,98,202,white}    ţ50{70,201}şPole 092 PIT-4Rş 
Tţ55{98,190,122,202,white}     ţ50{94,201}şPole 093 PIT-4Rş 
Tţ55{122,190,147,202,white}    ţ50{118,201}şPole 094 PIT-4Rş 
Tţ55{147,190,172,202,#dfdfdf} ţ55{172,190,198,202,#dfdfdf}
Tţ55{50,206,74,218,#dfdfdf} ţ55{74,206,98,218,#dfdfdf} ţ55{98,206,122,218,#dfdfdf} ţ55{122,206,147,218,#dfdfdf}
Tţ55{147,206,172,218,#dfdfdf} ţ55{172,206,198,218,#dfdfdf}
T
Tţ55{13.5,218,198,226,#dfdfdf} ţ55{13.5,226,50,258,#dfdfdf} ţ55{50,226,74,230,#dfdfdf} ţ55{74,226,98,230,#dfdfdf}
Tţ55{98,226,122,230,#dfdfdf}ţ55{122,226,147,230,#dfdfdf}ţ55{147,226,172,230,#dfdfdf}ţ55{172,226,198,230,#dfdfdf}
Tţ55{50,242,74,246,#dfdfdf}ţ55{74,242,98,246,#dfdfdf}ţ55{98,242,122,246,#dfdfdf}ţ55{122,242,147,246,#dfdfdf}
Tţ55{147,242,172,246,#dfdfdf} ţ55{172,242,198,246,#dfdfdf}
Tţ55{50,230,74,242,white}    ţ50{46;241}şPole 095 PIT-4Rş 
Tţ55{74,230,98,242,white}    ţ50{70;241}şPole 096 PIT-4Rş
Tţ55{98,230,122,242,white}    ţ50{94,241}şPole 097 PIT-4Rş 
Tţ55{122,230,147,242,white}    ţ50{118,241}şPole 098 PIT-4Rş 
Tţ55{147,230,172,242,white}    ţ50{143,241}şPole 099 PIT-4Rş 
Tţ55{172,230,198,242,white}   ţ50{168,241}şPole 100 PIT-4Rş 
Tţ55{50,246,74,258,white}    ţ50{46,257}şPole 101 PIT-4Rş 
Tţ55{74,246,98,258,white}    ţ50{70,257}şPole 102 PIT-4Rş 
Tţ55{98,246,122,258,white}    ţ50{94,257}şPole 103 PIT-4Rş 
Tţ55{122,246,147,258,white}   ţ50{118,257}şPole 104 PIT-4Rş 
Tţ55{147,246,172,258,white}    ţ50{143,257}şPole 105 PIT-4Rş 
Tţ55{172,246,198,258,white}   ţ50{168,257}şPole 106 PIT-4Rş 
T
Tţ55{13.5,279.5,38,284,white} 
Tţ55{38,279.5,50,284,white}
Tţ51{Arial ,6}ţ33
Tţ50{51,33}43. ţ50{75,33}44. ţ50{99,33}45. ţ50{123,33}46. ţ50{148,33}47. ţ50{173,33}48.
Tţ50{51,49}49. ţ50{75,49}50. ţ50{99,49}51. ţ50{123,49}52. ţ50{148,49}53. ţ50{173,49}54.
Tţ50{61,29}I ţ50{85,29}II ţ50{109,29}III ţ50{133,29}IV ţ50{158,29}V ţ50{183,29}VI
Tţ50{61,45}VII ţ50{85,45}VIII ţ50{109,45}IX ţ50{133,45}X ţ50{158,45}XI ţ50{183,45}XII
T
Tţ50{51,73}55. ţ50{75,73}56. ţ50{99,73}57. ţ50{123,73}58. ţ50{148,73}59. ţ50{173,73}60.
Tţ50{51,89}61. ţ50{75,89}62. ţ50{99,89}63. ţ50{123,89}64. ţ50{148,89}65. ţ50{173,89}66.
Tţ50{61,69}I ţ50{85,69}II ţ50{109,69}III ţ50{133,69}IV ţ50{158,69}V ţ50{183,69}VI
Tţ50{61,85}VII ţ50{85,85}VIII ţ50{109,85}IX ţ50{133,85}X ţ50{158,85}XI ţ50{183,85}XII
T
Tţ50{51,113}67. ţ50{75,113}68. ţ50{99,113}69. ţ50{123,113}70. ţ50{148,113}71. ţ50{173,113}72.
Tţ50{51,129}73. ţ50{75,129}74. ţ50{99,129}75. ţ50{123,129}76. ţ50{148,129}77. ţ50{173,129}78.
Tţ50{61,109}I ţ50{85,109}II ţ50{109,109}III ţ50{133,109}IV ţ50{158,109}V ţ50{183,109}VI
Tţ50{61,125}VII ţ50{85,125}VIII ţ50{109,125}IX ţ50{133,125}X ţ50{158,125}XI ţ50{183,125}XII
T
Tţ50{51,153}79. ţ50{75,153}80. ţ50{99,153}81. ţ50{123,153}82. ţ50{148,153}83. ţ50{173,153}84.
Tţ50{51,169}85. ţ50{75,169}86. ţ50{99,169}87. ţ50{123,169}88. ţ50{148,169}89. ţ50{173,169}90.
Tţ50{61,149}I ţ50{85,149}II ţ50{109,149}III ţ50{133,149}IV ţ50{158,149}V ţ50{183,149}VI
Tţ50{61,165}VII ţ50{85,165}VIII ţ50{109,165}IX ţ50{133,165}X ţ50{158,165}XI ţ50{183,165}XII
T
Tţ50{51,193}91. ţ50{75,193}92. ţ50{99,193}93. ţ50{123,193}94. 
Tţ50{61,189}I ţ50{85,189}II ţ50{109,189}III ţ50{133,189}IV ţ50{158,189}V ţ50{183,189}VI
Tţ50{61,205}VII ţ50{85,205}VIII ţ50{109,205}IX ţ50{133,205}X ţ50{158,205}XI ţ50{183,205}XII
T
Tţ50{51;233}95. ţ50{75;233}96. ţ50{99,233}97. ţ50{123,233}98. ţ50{148,233}99. ţ50{173,233}100.
Tţ50{51,249}101. ţ50{75,249}102. ţ50{99,249}103. ţ50{123,249}104. ţ50{148,249}105. ţ50{173,249}106.
Tţ50{61,229}I ţ50{85,229}II ţ50{109,229}III ţ50{133,229}IV ţ50{158,229}V ţ50{183,229}VI
Tţ50{61,245}VII ţ50{85,245}VIII ţ50{109,245}IX ţ50{133,245}X ţ50{158,245}XI ţ50{183,245}XII
T
Tţ50{24,41}Należne zaliczki ţ50{18,85}Suma naleznych zaliczek ţ50{24,125}Kwoty zaliczek
Tţ50{24,165}Kwoty zaliczek ţ50{24,205}Kwoty podatku ţ50{18,239}Kwota nadpłaty zaliczonej
Tţ50{18,243}oraz zwróconej w gotówce
Tţ51{Arial ,7.5}
Tţ50{15.5,22}2. Zaliczki na podatek obliczone przez płatników, o których mowa w art.33 - 35 ustawy, od dochodów
Tţ50{15.5,25}    wymienionych w tych przepisach
Tţ50{15.5,62}3. Suma należnych zaliczek za poszczególne miesiące roku podatkowego wykazanych w wierszach 1 i 2
Tţ50{15.5,102}4. Zaliczki na podatek, których pobór został ograniczony na podstawie art.32 ust.2 ustawy
Tţ50{15.5,142}5. Zaliczki które przypadały do pobrania w związku z ograniczeniem poboru zaliczek w poprzednich miesiącach na
Tţ50{15.5,145}   podstawie art.32 ust.2 ustawy
Tţ50{15.5,182}6. Dodatkowo pobrany podatek wynikający z rozliczenia za rok ubiegły
Tţ50{15.5,222}7. Nadpłaty wynikające z rozliczenia za rok ubiegły oraz zwrot nadpłat w gotówce, zaliczone na poczet należnej
Tţ50{15.5,225}   zaliczki 
Tţ51{Arial ,11} 
Tţ50{19,284}PIT-4R ţ34 ţ50{42,284.5}2  ţ50{1,1}
Tţ51{Arial ,4} ţ50{45,283.8}/4 ţ50{34,283.5}(3)  ţ50{1,1}
Tţ51{Arial ,6}ţ50{100,283.5} Drukowane programem TRAWERS firmy TRES      www.tres.pl
T
T
Tţ39
T
T
Tţ51{Arial ,9}
Tţ50{15,15.5}POLTAX
Tţ51{Arial ,6}
Tţ50{37,14}POLA JASNE WYPEłNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, 
Tţ50{184,14}DUŻYMI,
Tţ50{37,16.5}DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
Tţ53{,0.4,} ţ54{13.5,17,198,17}
Tţ53{,0.2,black} 
Tţ51{Courier New, 8}
Tţ55{13.5,18,198,26,#dfdfdf} ţ55{13.5,26,50,58,#dfdfdf} ţ55{50,26,74,30,#dfdfdf}  ţ55{74,26,98,30,#dfdfdf} 
Tţ55{98,26,122,30,#dfdfdf} ţ55{122,26,147,30,#dfdfdf}ţ55{147,26,172,30,#dfdfdf}ţ55{172,26,198,30,#dfdfdf}
Tţ55{50,42,74,46,#dfdfdf} ţ55{50,42,74,46,#dfdfdf} ţ55{74,42,98,46,#dfdfdf} ţ55{98,42,122,46,#dfdfdf}
Tţ55{122,42,147,46,#dfdfdf} ţ55{147,42,172,46,#dfdfdf} ţ55{172,42,198,46,#dfdfdf}
Tţ55{50,30,74,42,white}
Tţ55{74,30,98,42,white}
Tţ55{98,30,122,42,white}
Tţ55{122,30,147,42,white}
Tţ55{147,30,172,42,white}
Tţ55{172,30,198,42,white} 
Tţ55{50,46,74,58,white} 
Tţ55{74,46,98,58,white} 
Tţ55{98,46,122,58,white}
Tţ55{122,46,147,58,white}
Tţ55{147,46,172,58,white}
Tţ55{172,46,198,58,white}
T
Tţ55{13.5,58,198,66,#dfdfdf} ţ55{13.5,66,50,98,#dfdfdf} ţ55{50,66,74,70,#dfdfdf} ţ55{74,66,98,70,#dfdfdf}
Tţ55{98,66,122,70,#dfdfdf}ţ55{122,66,147,70,#dfdfdf}ţ55{147,66,172,70,#dfdfdf}ţ55{172,66,198,70,#dfdfdf}
Tţ55{50,82,74,86,#dfdfdf}ţ55{74,82,98,86,#dfdfdf}ţ55{98,82,122,86,#dfdfdf}ţ55{122,82,147,86,#dfdfdf}
Tţ55{147,82,172,86,#dfdfdf} ţ55{172,82,198,86,#dfdfdf} 
Tţ55{50,70,74,82,white}     ţ50{46,81}şPole 119 PIT-4Rş 
Tţ55{74,70,98,82,white}     ţ50{70,81}şPole 120 PIT-4Rş 
Tţ55{98,70,122,82,white}    ţ50{94,81}şPole 121 PIT-4Rş 
Tţ55{122,70,147,82,white}   ţ50{118,81}şPole 122 PIT-4Rş 
Tţ55{147,70,172,82,white}   ţ50{143,81}şPole 123 PIT-4Rş 
Tţ55{172,70,198,82,white}   ţ50{168,81}şPole 124 PIT-4Rş 
Tţ55{50,86,74,98,white}     ţ50{46,97}şPole 125 PIT-4Rş 
Tţ55{74,86,98,98,white}     ţ50{70,97}şPole 126 PIT-4Rş 
Tţ55{98,86,122,98,white}    ţ50{94,97}şPole 127 PIT-4Rş 
Tţ55{122,86,147,98,white}   ţ50{118,97}şPole 128 PIT-4Rş 
Tţ55{147,86,172,98,white}   ţ50{143,97}şPole 129 PIT-4Rş 
Tţ55{172,86,198,98,white}   ţ50{168,97}şPole 130 PIT-4Rş 
T
Tţ55{13.5,98,198,106,#dfdfdf} ţ55{13.5,106,50,138,#dfdfdf} ţ55{50,106,74,110,#dfdfdf} ţ55{74,106,98,110,#dfdfdf}
Tţ55{98,106,122,110,#dfdfdf}ţ55{122,106,147,110,#dfdfdf}ţ55{147,106,172,110,#dfdfdf}ţ55{172,106,198,110,#dfdfdf}
Tţ55{50,122,74,126,#dfdfdf}ţ55{74,122,98,126,#dfdfdf}ţ55{98,122,122,126,#dfdfdf}ţ55{122,122,147,126,#dfdfdf}
Tţ55{147,122,172,126,#dfdfdf} ţ55{172,122,198,126,#dfdfdf} 
Tţ55{50,110,74,122,white}    
Tţ55{74,110,98,122,white}   
Tţ55{98,110,122,122,white}   
Tţ55{122,110,147,122,white}   
Tţ55{147,110,172,122,white}   
Tţ55{172,110,198,122,white}  
Tţ55{50,126,74,138,white}   
Tţ55{74,126,98,138,white}   
Tţ55{98,126,122,138,white}   
Tţ55{122,126,147,138,white}  
Tţ55{147,126,172,138,white}   
Tţ55{172,126,198,138,white}  
T
Tţ55{13.5,138,198,157,#dfdfdf} ţ55{13.5,157,50,189,#dfdfdf} ţ55{50,157,74,161,#dfdfdf} ţ55{74,157,98,161,#dfdfdf}
Tţ55{98,157,122,161,#dfdfdf}ţ55{122,157,147,161,#dfdfdf}ţ55{147,157,172,161,#dfdfdf}ţ55{172,157,198,161,#dfdfdf}
Tţ55{50,173,74,177,#dfdfdf}ţ55{74,173,98,177,#dfdfdf}ţ55{98,173,122,177,#dfdfdf}ţ55{122,173,147,177,#dfdfdf}
Tţ55{147,173,172,177,#dfdfdf} ţ55{172,173,198,177,#dfdfdf} 
Tţ55{50,161,74,173,white}   ţ50{46,172}şPole 143 PIT-4Rş 
Tţ55{74,161,98,173,white}   ţ50{70,172}şPole 144 PIT-4Rş 
Tţ55{98,161,122,173,white}    ţ50{94,172}şPole 145 PIT-4Rş 
Tţ55{122,161,147,173,white}    ţ50{118,172}şPole 146 PIT-4Rş 
Tţ55{147,161,172,173,white}    ţ50{143,172}şPole 147 PIT-4Rş 
Tţ55{172,161,198,173,white}   ţ50{168,172}şPole 148 PIT-4Rş 
Tţ55{50,177,74,189,white}    ţ50{46,188}şPole 149 PIT-4Rş 
Tţ55{74,177,98,189,white}    ţ50{70,188}şPole 150 PIT-4Rş 
Tţ55{98,177,122,189,white}   ţ50{94,188}şPole 151 PIT-4Rş 
Tţ55{122,177,147,189,white}   ţ50{118,188}şPole 152 PIT-4Rş 
Tţ55{147,177,172,189,white}    ţ50{143,188}şPole 153 PIT-4Rş 
Tţ55{172,177,198,189,white}   ţ50{168,188}şPole 154 PIT-4Rş 
T
Tţ55{13.5,189,198,197,#dfdfdf} ţ55{13.5,197,50,229,#dfdfdf} ţ55{50,197,74,201,#dfdfdf} ţ55{74,197,98,201,#dfdfdf}
Tţ55{98,197,122,201,#dfdfdf}ţ55{122,197,147,201,#dfdfdf}ţ55{147,197,172,201,#dfdfdf}ţ55{172,197,198,201,#dfdfdf}
Tţ55{50,213,74,217,#dfdfdf}ţ55{74,213,98,217,#dfdfdf}ţ55{98,213,122,217,#dfdfdf}ţ55{122,213,147,217,#dfdfdf}
Tţ55{147,213,172,217,#dfdfdf} ţ55{172,213,198,217,#dfdfdf} 
Tţ55{50,201,74,213,white}   ţ50{46,212}şPole 155 PIT-4Rş 
Tţ55{74,201,98,213,white}  ţ50{70,212}şPole 156 PIT-4Rş 
Tţ55{98,201,122,213,white}   ţ50{94,212}şPole 157 PIT-4Rş 
Tţ55{122,201,147,213,white}   ţ50{118,212}şPole 158 PIT-4Rş 
Tţ55{147,201,172,213,white}   ţ50{143,212}şPole 159 PIT-4Rş 
Tţ55{172,201,198,213,white}   ţ50{168,212}şPole 160 PIT-4Rş 
Tţ55{50,217,74,229,white}   ţ50{46,228}şPole 161 PIT-4Rş 
Tţ55{74,217,98,229,white}   ţ50{70,228}şPole 162 PIT-4Rş 
Tţ55{98,217,122,229,white}   ţ50{94,228}şPole 163 PIT-4Rş 
Tţ55{122,217,147,229,white}   ţ50{118,228}şPole 164 PIT-4Rş 
Tţ55{147,217,172,229,white}   ţ50{143,228}şPole 165 PIT-4Rş 
Tţ55{172,217,198,229,white}   ţ50{168,228}şPole 166 PIT-4Rş 
T
Tţ55{159,279.5,197,284,white} 
Tţ55{184.5,279.5,197,284,white}
T
Tţ51{Arial ,6}ţ33
Tţ50{51,33}107. ţ50{75,33}108. ţ50{99,33}109. ţ50{123,33}110. ţ50{148,33}111. ţ50{173,33}112.
Tţ50{51,49}113. ţ50{75,49}114. ţ50{99,49}115. ţ50{123,49}116. ţ50{148,49}117. ţ50{173,49}118.
Tţ50{61,29}I ţ50{85,29}II ţ50{109,29}III ţ50{133,29}IV ţ50{158,29}V ţ50{183,29}VI
Tţ50{61,45}VII ţ50{85,45}VIII ţ50{109,45}IX ţ50{133,45}X ţ50{158,45}XI ţ50{183,45}XII
T
Tţ50{51,73}119. ţ50{75,73}120. ţ50{99,73}121. ţ50{123,73}122. ţ50{148,73}123. ţ50{173,73}124.
Tţ50{51,89}125. ţ50{75,89}126. ţ50{99,89}127. ţ50{123,89}128. ţ50{148,89}129. ţ50{173,89}130.
Tţ50{61,69}I ţ50{85,69}II ţ50{109,69}III ţ50{133,69}IV ţ50{158,69}V ţ50{183,69}VI
Tţ50{61,85}VII ţ50{85,85}VIII ţ50{109,85}IX ţ50{133,85}X ţ50{158,85}XI ţ50{183,85}XII
T
Tţ50{51,113}131. ţ50{75,113}132. ţ50{99,113}133. ţ50{123,113}134. ţ50{148,113}135. ţ50{173,113}136.
Tţ50{51,129}137. ţ50{75,129}138. ţ50{99,129}139. ţ50{123,129}140. ţ50{148,129}141. ţ50{173,129}142.
Tţ50{61,109}I ţ50{85,109}II ţ50{109,109}III ţ50{133,109}IV ţ50{158,109}V ţ50{183,109}VI
Tţ50{61,125}VII ţ50{85,125}VIII ţ50{109,125}IX ţ50{133,125}X ţ50{158,125}XI ţ50{183,125}XII
T
Tţ50{51,164}143. ţ50{75,164}144. ţ50{99,164}145. ţ50{123,164}146. ţ50{148,164}147. ţ50{173,164}148.
Tţ50{51,180}149. ţ50{75,180}150. ţ50{99,180}151. ţ50{123,180}152. ţ50{148,180}153. ţ50{173,180}154.
Tţ50{61,160}I ţ50{85,160}II ţ50{109,160}III ţ50{133,160}IV ţ50{158,160}V ţ50{183,160}VI
Tţ50{61,176}VII ţ50{85,176}VIII ţ50{109,176}IX ţ50{133,176}X ţ50{158,176}XI ţ50{183,176}XII
T
Tţ50{51,204}155. ţ50{75,204}156. ţ50{99,204}157. ţ50{123,204}158. ţ50{148,204}159. ţ50{173,204}160.
Tţ50{51,220}161. ţ50{75,220}162. ţ50{99,220}163. ţ50{123,220}164. ţ50{148,220}165. ţ50{173,220}166.
Tţ50{61,200}I ţ50{85,200}II ţ50{109,200}III ţ50{133,200}IV ţ50{158,200}V ţ50{183,200}VI
Tţ50{61,216}VII ţ50{85,216}VIII ţ50{109,216}IX ţ50{133,216}X ţ50{158,216}XI ţ50{183,216}XII
T
Tţ50{24,41}Kwoty podatku ţ50{24,85}Kwoty zaliczek ţ50{24,125}Kwoty zaliczek
Tţ50{24,176}Kwoty podatku ţ50{24,216}Kwoty wynagrodzenia 
Tţ51{Arial ,7.5}
Tţ50{15.5,22}8. Pobrany podatek, przekazny na PFRON oraz zakładowy fundusz rehabilitacji osób niepełnosprawnych albo zakładowy fundusz aktywności
Tţ50{15.5,62}ţ51{Arial ,7.5}9. Zaliczki na podatek pobrane od świadczeń z tytułu działalności określonej w art.13 pkt 2 i 4-9 oraz art.18 ustawy ţ34 4)ţ33
Tţ50{15.5,102}10. Zaliczki na podatek pobrane od innych należności, w tym wynikających z umowy aktywizacyjnejţ34 4) ţ33
Tţ50{15.5,142}11. Pobrany podatek do przekazania do urzędu skarbowego za poszczególne miesiące roku podatkowego
Tţ50{15.5,193}12. Wynagrodzenie z tytułu terminowego wpłacania podatku dochodowego za poszczególne miesiące, zgodnie 
Tţ50{15.5,196}       z art.28 Ordynacji podatkowej ţ34
Tţ51{Arial ,7}
Tţ50{20,146}Od sumy kwot za poszczególne miesiące z wiersza 3, 5, 6, 9 i 10 należy odpowiednio odjąć sumę kwot z wierszy 4, 7 i 8. Jeżeli różnica
Tţ50{20,150}w danym miesiącu jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.
Tţ33
Tţ51{Arial ,11}ţ50{165,284}PIT-4R ţ34 ţ50{190,284.5}3  ţ50{1,1}
Tţ51{Arial ,4}ţ50{192.5,283.8}/4ţ50{178.5,283.5}(3)    ţ50{1,1}
Tţ51{Arial ,6}ţ50{20,283.5} Drukowane programem TRAWERS firmy TRES      www.tres.pl
T
T
Tţ39
T
T
Tţ51{Arial ,9}
Tţ50{15,15.5}POLTAX
Tţ51{Arial ,6}
Tţ50{37,14}POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, 
Tţ50{184,14}DUŻYMI,
Tţ50{37,16.5}DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
T
Tţ53{,0.2,black} 
Tţ51{Courier New, 8}
Tţ55{13.5,18,198,198,white}
Tţ55{13.5,18,198,34,#dfdfdf} ţ55{13.5,34,50,66,#dfdfdf} ţ55{50,34,74,38,#dfdfdf}  ţ55{74,34,98,38,#dfdfdf} 
Tţ55{98,34,122,38,#dfdfdf} ţ55{122,34,147,38,#dfdfdf}ţ55{147,34,172,38,#dfdfdf}ţ55{172,34,198,38,#dfdfdf}
Tţ55{50,50,74,54,#dfdfdf} ţ55{50,50,74,54,#dfdfdf} ţ55{74,50,98,54,#dfdfdf} ţ55{98,50,122,54,#dfdfdf}
Tţ55{122,50,147,54,#dfdfdf} ţ55{147,50,172,54,#dfdfdf} ţ55{172,50,198,54,#dfdfdf}
Tţ55{50,38,74,50,white}   ţ50{46,49}şPole 167 PIT-4Rş 
Tţ55{74,38,98,50,white}   ţ50{70,49}şPole 168 PIT-4Rş 
Tţ55{98,38,122,50,white}  ţ50{94,49}şPole 169 PIT-4Rş 
Tţ55{122,38,147,50,white}   ţ50{118,49}şPole 170 PIT-4Rş 
Tţ55{147,38,172,50,white}   ţ50{143,49}şPole 171 PIT-4Rş 
Tţ55{172,38,198,50,white}   ţ50{168,49}şPole 172 PIT-4Rş 
Tţ55{50,54,74,66,white}    ţ50{46,65}şPole 173 PIT-4Rş 
Tţ55{74,54,98,66,white}   ţ50{70,65}şPole 174 PIT-4Rş 
Tţ55{98,54,122,66,white}   ţ50{94,65}şPole 175 PIT-4Rş 
Tţ55{122,54,147,66,white}   ţ50{118,65}şPole 176 PIT-4Rş 
Tţ55{147,54,172,66,white}   ţ50{143,65}şPole 177 PIT-4Rş 
Tţ55{172,54,198,66,white}   ţ50{168,65}şPole 178 PIT-4Rş 
T
Tţ55{13.5,67,198,91,#dfdfdf} ţ55{21,75,198,91,white} ţ55{13.5,92,198,119,#dfdfdf} 
Tţ55{21,103,80,119,white}  ţ50{30,117}ş-Operator - nazwisko i imie-ş 
Tţ55{80,103,138,119,white}  
Tţ55{138,103,198,119,white} 
Tţ55{13.5,120,198,198,#dfdfdf}
Tţ55{21,128,198,190,#c0c0c0} ţ55{21,190,109,198,#c0c0c0} ţ55{109,190,198,198,#c0c0c0}
T
Tţ53{,0.4,} ţ54{13.5,17,198,17} ţ54{13.5,66,198,66} ţ54{13.5,67,198,67} ţ54{13.5,91,198,91} ţ54{13.5,92,198,92}
Tţ54{13.5,119,198,119} ţ54{13.5,120,198,120}
Tţ53{,0.2,black} 
Tţ55{13.5,279.5,38,284,white} 
Tţ55{38,279.5,50,284,white}
Tţ51{Arial ,6}ţ33
Tţ50{51,41}167. ţ50{75,41}168. ţ50{99,41}169. ţ50{123,41}170. ţ50{148,41}171. ţ50{173,41}172.
Tţ50{51,57}173. ţ50{75,57}174. ţ50{99,57}175. ţ50{123,57}176. ţ50{148,57}177. ţ50{173,57}178.
Tţ50{61,37}I ţ50{85,37}II ţ50{109,37}III ţ50{133,37}IV ţ50{158,37}V ţ50{183,37}VI
Tţ50{61,53}VII ţ50{85,53}VIII ţ50{109,53}IX ţ50{133,53}X ţ50{158,53}XI ţ50{183,53}XII
T
Tţ50{22,78}179. Wyjaśnienie różnicy pomiedzy kwotą pobranego podatku a kwotą wpłaconego podatku
Tţ50{22,106}180. Imię ţ50{81,106}181. Nazwisko ţ50{139,106}182. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej
Tţ50{139,109}         za obliczenie i pobranie podatku ţ50{22,131}183. Uwagi urzędu skarbowego
Tţ50{22,193}184. Indentyfikaor przyjmującego formularz ţ50{110,193}185. Podpis przyjmującego formularz
Tţ50{24,53}Kwoty do wpłaty *)
Tţ51{Arial ,8.5}
Tţ50{15.5,22}13. Należne kwoty do wpłaty za poszczególne miesiące roku podatkowego ţ51{Arial ,7} ţ50{96,207}*) Pouczenie ţ50{96,225}Objaśnienia ţ34
Tţ50{18.5,26}Od kwot za poszczególne miesiące z wiersza 11 należy odpowiednio odjąć kwoty z wiersza 12. Jeżeli różnica w danym miesiącu jest liczbą
Tţ50{18.5,30}ujemną należy wpisać 0.
Tţ50{43,101}ţ51{Arial ,7}Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom płatnika.
Tţ50{14.5,210}W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwot z poz. od 167 do 178 lub wpłacenia ich w nie pełnej wysokości, niniejsza deklaracja
Tţ50{14.5,213}stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym
Tţ50{14.5,216}w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954, z późn. zm.).
Tţ50{14.5,229}Ilekroć w deklaracji jest mowa o Ordynacji podatkowej - oznacza to ustawę z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8,
Tţ50{14.5,232}poz.60, późn. zm.)
Tţ50{14.5,238}Kwoty podatku i wynagrodzenia przysługującego płatnikom z tytułu terminowego wpłacenia podatku dochodowego, zgodnie z art.63 Ordynacji
Tţ50{14.5,241}podatkowej, zaokrągla sie do pełnych złotych.
Tţ51{Arial ,10.5}ţ33
Tţ50{14.5,72}D. WYJAŚNIENIE DOTYCZĄCE WPŁATY
Tţ50{14.5,97}ţ51{Arial ,10}E. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA LUB OSOBY WYZNACZONEJ DO OBLICZENIA I POBRANIA
Tţ50{14.5,101}     PODATKU ţ51{Arial ,10.5}
Tţ50{14.5,125}F. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGOţ34
Tţ33
Tţ51{Arial ,11} 
Tţ50{19,284}PIT-4R ţ34 ţ50{42,284.5}4  ţ50{1,1}
Tţ51{Arial ,4} ţ50{45,283.8}/4 ţ50{34,283.5}(3)  ţ50{1,1}
Tţ51{Arial ,6}ţ50{100,283.5} Drukowane programem TRAWERS firmy TRES      www.tres.pl