T   ..................                                                                       Załącznik do zaświadczenia lekarskiego
T   pieczęc pracodawcy                                                Seria .......................  Nr ...........................
T
T
Tţ 5                                            ZAŚWIADCZENIE PRACODAWCY ţ 6
T
T   1. Pan(i)  ş- Imie 1-ş ş-------- Nazwisko --------ş
T
T   a) jest zatrudniony(a) od dnia  şD.zatrş  na podstawie umowy  ş2ş
T
T      zawartej do dnia ..........................................  wym. czasu pracy ..............................................
T
T   b) zatrudnienie trwa nadal - ustało z dniem ...................................................................................
T
T   2. Niezdolnośc do pracy powstała z powodu choroby zawodowej, wypadku przy pracy - w drodze do pracy - w drodze z pracy
T
T      Decyzja - protokół - karta nr .............................  z dnia ........................................................
T
T   3. Czy w okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu macierzyńskiego korzystał(a) z urlopu bezpłatnego albo wychowawczego
T      jeżeli tak podac okres od  ........................................... do ................................................
T
T   4. Liczba zatrudnionych pracowników w ciągu miesiąca, w którym powstała niezdolnośc do pracy  .................................
T
T   5. Wypłacono wynagrodzenie za czas choroby w roku kalendarzowym:
T
T      od ..............................  do ..............................  nr statystyczny choroby ..............................
T
T      od ..............................  do ..............................  nr statystyczny choroby ..............................
T
T      od ..............................  do ..............................  nr statystyczny choroby ..............................
T
T   6. UWAGI
T
T---------------------------------------------------------------------------------
T                      Podstawa wymiaru
T---------------------------------------------------------------------------------
T                        Liczba dni, które w/w
T   Rok   Miesiąc   --------------------------------------------   Wynagrodzenie
T                    przepracował   był obowiązany przepracowac
T---------------------------------------------------------------------------------
T
T---------------------------------------------------------------------------------
T
T---------------------------------------------------------------------------------
T
T---------------------------------------------------------------------------------
T
T---------------------------------------------------------------------------------
T
T---------------------------------------------------------------------------------
T
T---------------------------------------------------------------------------------
T
T---------------------------------------------------------------------------------
T
T
T   Numer konta ZUS                                                                   Nr ewidencyjny PESEL
T
T   .............................                                                     ş- PESEL -ş
T
T                                                                                     ...................................
T                                                                                       (data, podpis upow. pracownika
T
T