T ţ15ţ11ţ 31. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika T ş--- NIP ---ş T T PIT-12 (2) T OŚWIADCZENIE T dla celów dokonania rocznego obliczenia podatku dochodowego od dochodu T uzyskanego przez podatnika w roku podatkowym T T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T Podstawa prawna: Art.37 ust.1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych T (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.), zwanej dalej `ustawą`. T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T 2. Nazwisko 3. Pierwsze imię 4. Data urodzenia T ş-------- Nazwisko --------ş ş- Imie 1 -ş şD. ur. ş T 5. Województwo 6. Powiat T ş---Wojewodztwo----ş ş------Powiat------ş T 7. Gmina 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu T ş----Gmina-----ş ş---------- Ulica -----------ş şNr doş şNrLokş T 11. Miejscowośc 12. Kod pocztowy 13. Poczta T ş------- Miasto -------ş ş- Kod-ş ş------- Poczta -------ş T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T B. NAZWA I ADRES URZĘDU SKARBOWEGO T 14. Nazwa i adres urzędu skarbowego, właściwego według miejsca zamieszkania podatnika T şPrac. Urzad skarbowy - nazwaş, şPUSkodş şP Urzad skarbowy-miastoş, ul.şPrac. Urzad skarbowy - ulicaş şPUSnrdoş T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T T Niniejszym proszę płatnika: T ş------------------ Pelna nazwa firmy ---------------------ş T T 1) o dokonanie rocznego obliczenia podatku od dochodu uzyskanego przeze mnie w roku podatkowym şRkş, gdyż: T a) poza dochodami uzyskanymi u płatnika nie uzyskałem(am) innych dochodów, z wyjątkiem określonych w art. 28 i 30-30b T ustawy, T b) nie będę korzystał(a) z odliczeń: T - od dochodu, z wyjątkiem określonych w art. 26 ust. 1 pkt 2 lit. b oraz wymienionych w pkt 3 oświadczenia, T - od podatku, z wyjątkiem określonych w art. 27b ust. 1 pkt 2 w związku z ust. 2 ustawy, T c) nie będę korzystał(a) z możliwości łącznego opodatkowania moich dochodów z dochodami małżonka bądź opodatkowania T w sposób przewidziany dla osób samotnie wychowujących dzieci, T d) nie będę korzystał(a) z możliwości zmniejszenia podatku na zasadach określonych w art. 27d, T e) nie mam obowiązku doliczenia kwot uprzednio odliczonych, z wyjątkiem zwróconej za pośrednictwem płatnika uprzednio T zapłaconej i odliczonej składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, T 2) o uwzględnienie kosztów uzyskania przychodów w wysokości wydatków faktycznie poniesionych, udokumentowanych T imiennymi biletami okresowymi, tj. w wysokości ........... zł .... gr, ponieważ są one wyższe od kosztów T zryczałtowanych odliczonych w roku podatkowym przez płatnika, T 3) o dokonanie odliczeń od dochodu, z tytułu zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, które uprzednio zwiększały dochód T podlegający opodatkowaniu w wysokości .......... zł .... gr (kwota ta uwzględnie podatek), jeżeli nie zostały one T potrącone od dochodu przy poborze zaliczek. T=============================================================================================================================== T C. OŚWIADCZENIE I PODPIS T Oświadczam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego T skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku. T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T 15. Data wypełnienia 16. Podpis T şD.wyst ş T T T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TObjaśnienia: T Do złożenia oświadczenia są uprawnieni T - pracownicy, - osoby utrzymujące emerytury i renty z zagranicy za pośrednictwem płatnika, T - członkowie spółdzielni, - osoby utrzymujące świadczenia integracyjne, T - tymczasowo aresztowani lub skazani, - osoby otrzymujące stypendium. TOświadczenie należy złożyć płatnikowi przed 10 stycznia roku następującego po roku podatkowym. T Ilekroc w oświadczeniu jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika T naczelnik urzędu skarbowego.