Tţ98{10;0;10;0} Tţ50{70}ţ51{Arial;14}ţ33 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY ţ34 ţ51{;8} Tţ50{15}┌ţ50{+20}┐ T││ T│ Miejsce│ T│ na│ T│ wklejenie│ T│ fotografii│ T││ T││ T└┘ţ51{;10} Tţ53{;0.5}ţ50{52;-20}╔ţ50{200}╗ T║ţ53{;0.1} 1. Imię (imona) i nazwisko ţ54{195}║ T║║ T║ a) nazwisko rodowe ţ54{195}║ T║║ T║ b) imiona rodziców ţ54{195}║ T║║ T║ c) nazwisko rodowe matki ţ54{195}║ţ53{;0.5}ţ51{;6} T╔┴ţ50{+80}┬┤ T║ţ51{;10} 2. Data i miejsce│ 3. Obywatelstwo ║ T║ urodzenia │ ║ţ53{;0.3}ţ51{;6} T├ţ50{+90}┬┴┤ T║ţ51{;10} 4. Numer ewidencyjny (PESEL)│ 5.Numer identyfikacji podatkowej║ T║│║ T├┴┤ T║ţ53{;0.1} 6. Miejsce zameldowania ţ54{195}║ţ51{;7} T║ţ50{70}(dokładny adres)║ţ51{;10} T║ ţ54{195}║ţ51{;7} T║ţ50{40}(adres do korespondencji)║ţ51{;10} T║ ţ54{195}║ţ51{;7} T║ ţ50{+20}(telefon) ţ50{+55}(fax) ţ50{+50}(e-mail)║ţ53{;0.3} T├┤ţ51{;10} T║ţ53{;0.1} 7. Wykształcenie ţ54{195}║ T║║ T║ -nazwa szkoły i rok ukończeniaţ54{195}║ţ53{;0.3}ţ51{;6} T├ţ50{+43}┬ţ50{+43}┬ţ50{+38}┬┤ T║ţ51{;10} Zawód │ Specjalność │ Stopień │ Tytuł zawodowy- naukowy ║ T║│││║ţ51{;6} T├┴┴┴┤ T║ţ51{;10} 8. Wykształcenie uzupełniające ţ51{;6}(podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)ţ51{;10} T║║ţ51{;6} T├ţ50{+95}┬┤ T║ţ51{;10} Kursy │ studia podyplomowe║ T║│║ T├┴┤ţ51{;6} T║ţ51{;10} 9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia║ţ51{;6} T├ţ50{+34}┬ţ50{+100}┬┤ T║ţ51{;10} Okres││ ║ţ51{;6} T├ţ50{+17}┬┤ţ51{;10} Nazwa i adres pracodawcy │ Stanowisko ║ ţ51{;6} T║ţ51{;10} od│ do ││║ţ51{;7} T├┼┼┼┤ţ53{;0.1} T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ T│││││ T├┼┼┼┤ţ53{;0.5} T│││││ T╚ţ53{;0.3}┴┴┴ţ53{;0.5}╝ Tţ51{Arial ,6}ţ50{100,283.5} Drukowane programem TRAWERS firmy TRES http://www.tres.pl/ Tţ99{druga strona} Tţ39 T╔ţ50{200}╗ T║ţ51{;10} 10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania║ T║║ţ53{;0.3} T├┤ţ51{;6} T║ţ51{;10} Znajomość języków obcych (słaba, biegła, w mowie, w piśmie)║ T║║ T║║ T├┤ T║ ţ53{;0.1}Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności ţ54{195}║ T║║ţ53{;0.3} T├┤ţ51{;6} T║ ţ51{;10}ţ53{;0.1}11. Stan rodzinny (imiona i data urodzenia dzieci)║ T║ 1) ţ54{+80}ţ50{+85}2)ţ54{+80}║ T║ 3) ţ54{+80}ţ50{+85}4)ţ54{+80}║ T║ 5) ţ54{+80}ţ50{+85}6)ţ54{+80}║ T║ 7) ţ54{+80}ţ50{+85}8)ţ54{+80}║ţ53{;0.3}ţ51{;6} T├┤ T║ţ51{;10}ţ53{;0.1} 12. Powszechny obowiązek obrony:║ T║ a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ţ54{195}║ T║║ T║ b) stopień wojskowy ţ54{+55}ţ50{+57}numer specjalności wojskowej ţ54{195}║ T║║ T║ c) przynależność ewidencyjna do WKU ţ54{195}║ T║║ T║ d) numer książeczki wojskowej ţ54{195}║ T║║ T║ e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ţ54{195}║ţ53{;0.3} T├┤ T║ţ53{;0.1} 13. Osoba, którą nalezy zawiadomić w razie wypadku ţ54{195}║ T║║ T║ ţ54{195}║ţ51{;7} T║ţ50{80} (imię, nazwisko, adres, telefon)║ţ51{10} T║║ T║ ţ54{195}║ţ53{;0.3} T├┤ţ51{;10} T║ţ53{0.1} 14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria i nr ţ54{195}║ T║║ T║ wydanym przez ţ54{195}║ T║║ T║ w ţ54{+110} ţ50{+112} albo innym dowodem tożsamości║ T║ ţ54{195}║ţ53{;0.3}ţ51{;6} T├┤ T║ţ51{;10}ţ53{;0.1} 15. Dane do ubezpieczenia ZUS║ T║ Nazwa kasy chorych ţ54{195}║ T║ Data przystąpienia do kasy ţ50{80}Data powstania obowiązku ţ50{140}Data powstania obowiązku║ T║ţ50{80}ubezpieczeń społęcznych ţ50{140}ubezpieczenia zdrowotnego║ T║ ţ54{+40}ţ50{80}ţ54{+40}ţ50{140}ţ54{+40}║ţ51{;6}ţ53{;0.5} T╚╝ Tţ51{;10}ţ53{;0.1} T T T T Wyrażam zgodę na wprowadzanie moich danych osobowych do bazy danych ţ54{197}ţ51{;7} Tţ50{150}(nazwa przedsiębiorstwa)ţ51{;10} T i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych T osobowych (Dz.U.nr 133 poz 883). T T T ţ54{+65}ţ50{130} ţ54{+65}ţ51{;7} Tţ50{25}(miejscowość i data) ţ50{135}(podpis osoby składającej kwestionariusz) Tţ51{Arial ,6}ţ50{100,283.5} Drukowane programem TRAWERS firmy TRES http://www.tres.pl/