Tţ15 ţ 3 T KWESTIONARIUSZ OSOBOWY T Miejsce T na 1. Imię (imiona) i nazwisko..........ş- Imie 1 -ş ş- Imie 2 -ş ş-------- Nazwisko --------ş............... T wklejenie a) nazwisko rodowe.................ş---- Nazwisko rodowe -----ş......................................... T fotografii b) imiona rodziców.................şImie ojca ş, şImie matkiş........................................... T c) nazwisko rodowe matki................................................................................ T============================================================================================================================= T 2. Data i miejsce şD. ur. ş 3. Obywatelstwo T urodzenia ş- Miejsce urodzenia --ş ş Obywatelstwo ş T----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T 4. Numer ewidencyjny (PESEL) 5. Numer identyfikacji podatkowej T ş- PESEL -ş ş--- NIP ---ş T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T 6. Miejsce zameldowania........ş------- Miasto -------ş, ul.ş---------- Ulica -----------ş şNr doş/şNrLokş................... T ...............................ş- Kod-ş ş------- Poczta -------ş............................................................. T ...tel.: ş Telefon -ş..........fax: ş Telefax -ş..........e-mail:............................................................ T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T 7. Wykształcenie............................................................................................................. T - nazwa szkoły i rok ukończenia........................................................................................... T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T 8. Wykształcenie uzupełniające (podac datę ukończenia nauki w przypadku jej trwania) T ............................................................................................................................. T ............................................................................................................................. T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T Kursy................................................. studia podyplomowe................................................. T ...................................................... ................................................................... T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T 9. Przebieg dotychczasowego zatrudnieniać T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T Okres Nazwa i adres pracodawcy Stanowisko T od do T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T T ................................ ...................................................... ................................... T Tţ14 T============================================================================================================================== T 10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania T T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T 11 Stan rodzinny (imiona i daty urodzenia dzieci) T T 1)..................................................... 5)................................................................. T 2)..................................................... 6)................................................................. T 3)..................................................... 7)................................................................. T 4)..................................................... 8)................................................................. T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T 12. Powszechny obowiązek obrony: T a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony T ............................................................................................................................. T b) stopień wojskowy numer specjalności wojskowej T ........................................................ ................................................................... T c) przynależnośc ewidencyjna do WKU T ............................................................................................................................. T d) numer książeczki wojskowej T ............................................................................................................................. T e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP T ............................................................................................................................. T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T 13. Osoba, którą należy zawiadomic w razie wypadku T ............................................................................................................................. T T ............................................................................................................................. T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T 14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1,2,4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym seria i nr.........ş- Nr dowodu --ş........... T wydanym przez....ş--Dow. tozsamosci wystawil--ş.......................................................................... T w.........................................................................................albo innym dowodem tożsamości.. T------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ T 15. Dane do ubezpieczeń ZUS T Nazwa kasy chorych....................................................................................................... T Data przystąpienia do kasy Data powstania obowiązku Data powstania obowiązku T ubezpieczeń społecznych ubezpieczenia zdrowotnego T ............................. ................................... .................................. T============================================================================================================================== T T Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do bazy danych.......................................................... T i przetwarzanie ich dla potrzeb własnych podmiotu, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych T osobowych (Dz.U. nr 133 poz.83) T T ....................................... ...................................................... T (miejscowośc i data) podpis osoby składającej kwestionariusz