Tţ99{ UWAGA!! Dolny margines ustwiać na max 20mm }
Tţ98{0;0;0;0}
Tţ99{ PIT-11(17) Pierwsza strona }
T
Tţ99{ Szare kwadraty }
Tţ53{,0.2,black}
Tţ55{13.5,52,198,83,#dfdfdf}  ţ55{13.5,84,198,108,#dfdfdf} ţ55{13.5,109,198,116,#dfdfdf}
Tţ55{13.5,116,198,149,#dfdfdf} ţ55{13.5,149,198,182,#dfdfdf} ţ55{13.5,183,198,190,#dfdfdf}
Tţ55{13.5,190,198,214.5,#dfdfdf} ţ55{13.5,214.5,198,247,#dfdfdf} ţ55{13.5,248,198,277,#dfdfdf} 
Tţ55{95,17.5,131,26,#c0c0c0}
Tţ55{131,17.5,148.5,26,#c0c0c0}
T
Tţ99{ Biały kwadrat + pole wypelniajace }
Tţ51{Courier New, 10}
Tţ55{13.5,17.5,95,26,white}     ţ50{25,25} şFirma - NIPş
Tţ55{33,42,100.5,50,white}      ţ50{45,50} ş-Dataod-ş
Tţ55{105.5,42,173,50,white}     ţ50{117,50} ş-Datado-ş
Tţ55{21,92,198,100,white}       ţ50{33,100} şPrac. Urzad skarbowy - nazwaş
Tţ55{21,100,198,108,white}
Tţ55{76,103.5,80,107,white}     ţ50{76.5,  107}x ţ99{zlozenie informacji}
Tţ55{114,103.5,118,107,white}   ţ50{114.5, 107}  ţ99{korekta informacji}
Tţ55{21,124,198,132.5,white}
T ţ70{Pole8N;} ţ70{Pole8T;}  ţ70{Pole8ş6ş;x}
Tţ55{49,128,53,131.5,white}     ţ50{49.5,  131.5}ţ70{Pole8N} ţ99{płatnik niebędący osobą fizyczną}
Tţ55{135,128,139,131.5,white}   ţ50{135.5, 131.5}ţ70{Pole8T} ţ99{osoba fizyczna}
Tţ55{21,132.5,198,149,white}    ţ50{25,145} ţ60{ş6ş;T;ţ78{ş    Wl - nazwisko     ş} ţ78{ş Wl - imieş}, ş Wl-d.urş, ş  PESEL  ş;ţ78{ş------------------ Pelna nazwa firmy ---------------------ş}  şREGON       ş}
Tţ55{21,156.5,59,165,white}     ţ50{25,164} şFirma-krajş
Tţ55{59,156.5,137.5,165,white}  ţ50{63,164} şFirma -wojewodztwoş
Tţ55{137.5,156.5,198,165,white} ţ50{141,164} şFirma - powiat    ş
Tţ55{21,165,68,173.5,white}     ţ50{25,173} şFirma - gmina-ş
Tţ55{68,165,158.5,173.5,white}  ţ50{72,173} ş------- Firma-ulica --------ş
Tţ55{158.5,165,178,173.5,white} ţ50{158.5,173} şFiNrDş
Tţ55{178,165,198,173.5,white}   ţ50{178.5,173} şFiNrLş
Tţ55{21,173.5,98,182,white}     ţ50{25,181} ş---- Firma--miasto ----ş
Tţ55{98,173.5,126.5,182,white}  ţ50{102,181} şKodfş
Tţ55{126.5,173.5,198,182,white} ţ50{130,181} ş----Firma - poczta----ş
Tţ55{21 ,198,80,206,white}      ţ50{25,205} ş--- NIP ---ş
Tţ55{80 ,198,147,206,white}     ţ50{80,205} ş-------- Nazwisko --------ş
Tţ55{147,198,198,206,white}     ţ50{150,205} ş- Imie 1 -ş
Tţ55{21 ,206,109.5,214.5,white} ţ50{40, 214} şD.  ur. ş
Tţ55{109.5,206,198,214.5,white} ţ50{145,214} ş- PESEL -ş
Tţ55{21,223,59,231,white}       ţ50{25,230.5} ş---Kraj---ş
Tţ55{59,223,137.5,231,white}    ţ50{63,230.5} ş---Wojewodztwo----ş
Tţ55{137.5,223,198,231,white}   ţ50{140,230.5} ş------Powiat------ş
Tţ55{21,231,68,239,white}       ţ50{25,238.5} ş----Gmina-----ş
Tţ55{68,231,158.5,239,white}    ţ50{72,238.5} ş---------- Ulica -----------ş
Tţ55{158.5,231,178,239,white}   ţ50{158.5,238.5} şNr doş
Tţ55{178,231,198,239,white}     ţ50{178,238.5} şNrLokş
Tţ55{21,239,98,247,white}       ţ50{25,246.5} ş------- Miasto -------ş
Tţ55{98,239,126.5,247,white}    ţ50{100,246.5} ş- Kod-ş
Tţ55{126.5,239,198,247,white}   ţ50{130,246.5} ş------- Poczta -------ş
Tţ55{21,256.5,198,277,white}    
Tţ55{23,261.5,27,265,white}     ţ50{23.5, 265}x ţ99{z jednego stosunku pracy}
Tţ55{109,261.5,113,265,white}   ţ50{109.5,265}  ţ99{z więcej niż jednego stosunku pracy}
Tţ55{23,266.5,27,270,white}     ţ50{23.5, 270}  ţ99{z jednego stosunku pracy, podwyższone w związku}
Tţ55{109,266.5,113,270,white}   ţ50{109.5,270}  ţ99{z więcej niż jednego stosunku pracy, podwyższone}
Tţ55{141,279.5,197,284,white}   ţ55{184.5,279.5,197,284,white} ţ50{,1}
T
Tţ99{ Linie czarne - rozdzielajace }
Tţ53{,0.5,}
Tţ54{13.5,17,198,17} ţ54{13.5,83,198,83} ţ54{13.5,84,198,84} ţ54{13.5,108,198,108} ţ54{13.5,109,198,109}
Tţ54{13.5,182,198,182}
Tţ54{13.5,183,198,183} ţ54{13.5,247,198,247} ţ54{13.5,248,198,248} 
Tţ60{ş6ş;T;ţ54{24,134,46,134};ţ54{50,134,100,134}}         ţ99{przekreślenie}
Tţ60{ş6ş;T;ţ54{24,152.5,56,152.5};ţ54{60,152.5,105,152.5}} ţ99{przekreślenie}
T
Tţ51{Arial ,6}ţ50{20,283.5} Drukowane programem TRAWERS firmy TRES      www.tres.pl
Tţ99{ Tekst - pogrupowany wg czcionki }
Tţ51{Arial ,6}
Tţ33
Tţ50{15,20}1. Numer Identyfikacji Podatkowej płatnika
Tţ50{96,20}2. Nr dokumentu 
Tţ50{133,20}3. Status
Tţ50{34.5,44.5}4. Od ţ34 (dzień - miesiąc - rok)ţ33
Tţ50{107,44.5}5. Do ţ34 (dzień - miesiąc - rok)ţ33
Tţ50{22,95}6. Urząd skarbowy, do którego adresowana jest informacja 
Tţ50{22,103}7. Cel złożenia formularza ţ34 (zaznaczyć właściwy kwadrat):ţ33
Tţ50{22,127}8. Rodzaj płatnika ţ34(zaznaczyć właściwy kwadrat):ţ33
Tţ50{22,135}9. Nazwa pełna, REGON* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia, PESEL **
Tţ50{22,159.5}10. Kraj  ţ50{61,159.5}11. Województwo    ţ50{139,159.5}12. Powiat
Tţ50{22,168}13. Gmina ţ50{69,168}14. Ulica ţ50{160,168}15. Nr domu ţ50{180,168}16. Nr lokalu
Tţ50{22,176}17. Miejscowość  ţ50{98.5,176}18. Kod pocztowy  ţ50{128,176}  19. Poczta
Tţ50{22,200.5}20. Numer identyfikacji Podatkowej ţ50{82.5,200.5}21. Nazwisko ţ50{149,200.5}22. Pierwsze imię
Tţ50{22,208.5}23. Data urodzenia ţ34 (dzień - miesiąc - rok)ţ33 ţ50{111,208.5}24. PESEL
Tţ50{22,225.5}25. Kraj   ţ50{61,225.5}26. Województwo    ţ50{139,225.5}27. Powiat
Tţ50{22,233.5}28. Gmina ţ50{69,233.5}29. Ulica ţ50{160,233.5}30. Nr domu ţ50{180,233.5}31. Nr lokalu
Tţ50{22,241.5}32. Miejscowość ţ50{98.5,241.5}33. Kod pocztowy  ţ50{128,241.5}  34. Poczta
Tţ50{22,259.5}35. Koszty uzyskania przychodów, wykazane w poz.37, zostały uwzględnione do wysokości przysługującej podatnikowiţ34 (zaznaczyć właściwy kwadrat): ţ33
Tţ51{Arial ,10}
Tţ50{45,37}INFORMACJA O DOCHODACH ORAZ O POBRANYCH ZALICZKACH ţ50{82,41}NA PODATEK DOCHODOWY
Tţ50{17,90}A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI
Tţ50{17,113.5}B. DANE PŁATNIKA
Tţ50{17,187.5}C. DANE PODATNIKA
Tţ50{17,252.5}D. INFORMACJA O KOSZTACH UZYSKANIA PRZYCHODUţ51{Arial ,9} Z TYTUŁU STOSUNKU SŁUŻBOWEGO,
Tţ50{22,256}STOSUNKU PRACY, SPÓŁDZIELCZEGO STOSUNKU PRACY ORAZ PRACY NAKŁADCZEJ
Tţ50{14.5,46.5} za okres
Tţ34
Tţ51{Arial ,10}
Tţ50{17,221.5}C.2. ADRES ZAMIESZKANIA ţ50{17,194.5}C.1 DANE INDENTYFIKACYJNE 
Tţ50{17,154.5}B.2. ADRESY SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 
Tţ50{17,121.5}B.1. DANE INDENTYFIKACYJNE
Tţ51{Arial ,6.0}
Tţ50{28,265}1. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)
Tţ50{114,265}2. z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)
Tţ50{28,270}3. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone
Tţ50{28,273}   w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której
Tţ50{28,276}   znajduje się zakład pracy              ţ50{,1}
Tţ50{114,270}4. z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), 
Tţ50{114,273}   podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością,
Tţ50{114,276}   w której znajduje się zakład pracy  ţ50{,1}
Tţ50{54,131.5}1. płatnik niebędący osobą fizyczną ţ50{140,131.5}2. osoba fizyczna
Tţ50{80,107}1. złożenie informacji ţ50{118.5,107}2. korekta informacji
Tţ33
Tţ51{Arial ,12}
Tţ50{17,31.5}PIT-11
Tţ50{157.5,284}PIT-11ţ34ţ51{,5}(17)ţ50{,1}
Tţ50{190,284.0}ţ51{Arial,12}1ţ51{,5}/2ţ50{,1}
Tţ51{Arial ,4}
Tţ50{139,106}3)
Tţ51{Arial ,9}
Tţ50{15,15.5}POLTAX
Tţ51{Arial ,6}
Tţ50{37,14}POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
Tţ50{37,16.5}DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Tţ51{Arial ,6.9}
Tţ50{52,115}* - dotyczy płatnika niebedącego osobą fizyczną
Tţ50{127,115} ** - dotyczy płatnika bedącego osobą fizyczną
Tţ50{14,55}Podstawa Prawna: ţ50{14,64.5}Składający: ţ50{14,68}Termin doręczenia: ţ50{14,80} Otrzymuje:
Tţ50{42,55}Art.39 ust.1, art.42 ust.2 pkt 1 i art.42e ust.6 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. 
Tţ50{42,58}z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą; art.35a ust.5 ustawy, w brzmieniu obowiązującym przed dniem
Tţ50{42,61]}26 pazdziernika 2007 r.ţ50{,-1}ţ51{,4}1)ţ51{,6.9}ţ50{,+1}
Tţ50{42,64.5}Płatnik podatku dochodowego od osób fizycznych.
Tţ50{42,68}Do końca lutego roku następującego po roku podatkowym. W przypadku, gdy w trakcie roku podatkowego ustał obowiązek
Tţ50{42,71}poboru zaliczki przez płatników, o których mowa w art.39 ust.1 ustawy - w terminie 14 dni od złożenia pisemnego wniosku
Tţ50{42,74}przez podatnika, w przypadku zaprzestania działalności przez płatników, o których mowa w art.41 ust.1 ustawy, przed
Tţ50{42,76.5}końcem lutego roku następującego po roku podatkowym - do dnia zaprzestania tej działalności.
Tţ50{42,80}Podatnik oraz urząd skarbowyţ50{,-1}ţ51{,4}2)ţ51{,6.9}ţ50{,+1} według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatników, o których mowa w art.3
Tţ50{42,82.5}ust.2a ustawy, urząd skarbowy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.
#
#
Tţ39
Tţ99{ PIT-11(17) Druga strona }
T
Tţ99{ Szare kwadraty }
Tţ53{,0.2,black}
Tţ55{13.5,17.5,198,240,#dfdfdf}
Tţ55{21,23,75,32.5,#dfdfdf} ţ55{75,23,99.5,32.5,#dfdfdf} ţ55{99.5,23,124,32.5,#dfdfdf}  ţ55{124,23,148.5,32.5,#dfdfdf}
Tţ55{148.5,23,173,32.5,#dfdfdf} ţ55{173,23,198,32.5,#dfdfdf}
Tţ55{21,32.5,75,34,#dfdfdf}  ţ55{75,32.5,99.5,34,#dfdfdf}  ţ55{99.5,32.5,124,34,#dfdfdf}
Tţ55{124,32.5,148.5,34,#dfdfdf} ţ55{148.5,32.5,173,34,#dfdfdf} ţ55{173,32.5,198,34,#dfdfdf}  ţ55{21,34,75,59.5,#dfdfdf}
Tţ55{21,59.5,75,72,#dfdfdf} ţ55{21,72,75,80.5,#dfdfdf}  ţ55{21,80.5,75,89.5,#dfdfdf}  ţ55{21,89.5,75,96,#dfdfdf}
Tţ55{21,96,75,105,#dfdfdf}  ţ55{21,105,75,113.5,#dfdfdf}ţ55{21,113.5,75,121.5,#dfdfdf}ţ55{21,121.5,75,130,#dfdfdf}
Tţ55{21,130,75,138,#dfdfdf} ţ55{23,138.5,139,147,#dfdfdf}  ţ55{26,147,139,155,#dfdfdf}
Tţ55{99.5,59.5,124,72,#dfdfdf}
Tţ55{99.5,72,124,80.5,#dfdfdf} ţ55{99.5,80.5,124,89.5,#dfdfdf}ţ55{99.5,89.5,124,96,#dfdfdf}
Tţ55{99.5,130,124,138,#dfdfdf}
Tţ55{23,155,198,163,#dfdfdf} ţ55{26,163,198,171,#dfdfdf}
Tţ55{21,179,198,187.5,#dfdfdf}
Tţ54{21,138.5,198,138.5}
Tţ55{21,187.5,198,195.5,#dfdfdf}
Tţ55{21,226,198,233,#c0c0c0}     ţ55{21,233,198,240,#c0c0c0}
Tţ55{21,233,109.5,240,#c0c0c0}ţ55{14,279.5,53,284,white} ţ55{53,279.5,66,284,white} 
Tţ53{,0.4,}  ţ53{,0.4,}
T
Tţ99{ Biały kwadrat + pole wypelniajace }
Tţ53{,0.2,black}
Tţ51{Courier New, 10}
Tţ55{75,34,99.5,50.5,white}      ţ50{74,48} şPrzy zr.1ş
Tţ55{99.5 ,34,124,50.5,white}  ţ50{98.5,48} şKoszty 01ş
Tţ55{124 ,34,148.5,59.5,white}  ţ50{123,58} şDoch.  01ş
Tţ55{148.5,34,173,59.5,white}   ţ50{147,58}        0.00
Tţ55{173 ,34,198,59.5,white}    ţ50{172,58} şZalicz.01ş
Tţ55{75,50.5,99.5,59.5,white}    ţ50{74,58}        0.00
Tţ55{99.5,50.5,124,59.5,white} ţ50{98.5,58}        0.00
Tţ55{75,59.5,99.5,72,white}      ţ50{74,70} şPrzy zr.2ş
Tţ55{124,59.5,148.5,72,white}   ţ50{123,70} şDoch.  02ş
Tţ55{173,59.5,198,72,white}     ţ50{172,70} şZalicz.02ş
Tţ55{75,72,99.5,80.5,white}      ţ50{74,79} şPrzy zr.4ş
Tţ55{124,72,148.5,80.5,white}   ţ50{123,79} şDoch.  04ş
Tţ55{148.5,72,173,80.5,white}   ţ50{147,79}        0.00
Tţ55{173,72,198,80.5,white}     ţ50{172,79} şZalicz.04ş
Tţ55{75,80.5,99.5,89.5,white}    ţ50{74,88} şPrzy zr.7ş
Tţ55{124,80.5,148.5,89.5,white} ţ50{123,88} şDoch.  07ş
Tţ55{173,80.5,198,89.5,white}   ţ50{172,88} şZalicz.07ş
Tţ55{75,89.5,99.5,96,white}      ţ50{74,95} şPrzy zr.8ş
Tţ55{124,89.5,148.5,96,white}   ţ50{123,95} şDoch.  08ş
Tţ55{148.5,89.5,173,96,#dfdfdf}
Tţ55{173,89.5,198,96,white}      ţ50{172,95} şZalicz.08ş
Tţ55{75,96,99.5,105,white}       ţ50{74,104} şSp9,11,13ş
Tţ55{99.5 ,96,124,105,white}   ţ50{98.5,104} şSk9,11,13ş
Tţ55{124,96,148.5,105,white}    ţ50{123,104} şSd9,11,13ş
Tţ55{173,96,198,105,white}      ţ50{172,104} şSz9,11,13ş
Tţ55{75,105,99.5,113.5,white}    ţ50{74,112} şPrzyzr.10ş
Tţ55{99.5,105,124,113.5,white} ţ50{98.5,112} şKoszty 10ş
Tţ55{124,105,148.5,113.5,white} ţ50{123,112} şDochod 10ş
Tţ55{148.5,105,173,113.5,#dfdfdf}
Tţ55{173,105,198,113.5,white}   ţ50{172,112} şZalicz.10ş
Tţ55{75,113.5,99.5,121.5,white}  ţ50{74,120} şPrzyzr.14ş
Tţ55{99.5,113.5,124,121.5,white}ţ50{98.5,120} şKoszty 14ş
Tţ55{124,113.5,148.5,121.5,white}ţ50{123,120} şDoch.  14ş
Tţ55{173,113.5,198,121.5,white} ţ50{172,120} şZalicz.14ş
Tţ55{75,121.5,99.5,130,white}    ţ50{74,129}
Tţ55{99.5,121.5,124,130,white} ţ50{98.5,129}
Tţ55{124,121.5,148.5,130,white} ţ50{123,129}
Tţ55{148.5,121.5,173,130,#dfdfdf}
Tţ55{173,121.5,198,130,white}   ţ50{172,129}
Tţ55{75,130,99.5,138,white}      ţ50{74,137} şPrzyzr.15ş
Tţ55{124,130,148.5,138,white}   ţ50{123,137} şDoch.  15ş
Tţ55{148.5,130,173,138,white}   ţ50{147,137}        0.00
Tţ55{173,130,198,138,white}     ţ50{172,137} şZalicz.15ş
#
Tţ55{139,138.5,198,147,white}   ţ50{172,146} şSf.1...17ş
Tţ55{139,147,198,155,white}     ţ50{172,154}        0.00
Tţ55{139,155,198,163,white}     ţ50{172,162} şSzo1...17ş
Tţ55{139,163,198,171,white}     ţ50{172,170}        0.00
Tţ55{139,179,198,187.5,white}   ţ50{172,186}        0.00
Tţ55{139,187.5,198,195.5,white} ţ50{172,194}        0.00
Tţ55{21,195.5,198,204,white}
Tţ55{60,199,64,202.5,white}     ţ50{60.5,  202.5}  ţ99{TAK}
Tţ55{109,199,113,202.5,white}   ţ50{109.5, 202.5}x ţ99{NIE}
Tţ55{57.5,212.5,99,221,white}
Tţ55{21,212.5,57.5,221,white}   ţ50{25, 220} ş-Operator - nazwisko i imie-ş
Tţ55{99,212.5,198,221,white}
T
Tţ99{ Linie czarne - rozdzielajace }
Tţ53{,0.4,} ţ54{13.5,17,198,17} ţ54{13.5,222,198,222} ţ54{13.5,221,198,221} ţ54{13.5,205,198,205} ţ54{13.5,204,198,204} 
Tţ54{13.5,171,198,171} ţ54{13.5,172,198,172}
T
Tţ99{ Tekst - pogrupowany wg czcionki }
Tţ51{Arial ,9} ţ50{15,15.5}POLTAX ţ51{Arial ,6}
Tţ50{37,14}POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
Tţ50{37,16.5}DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM ţ33 ţ51{Arial ,12} ţ50{25,284}PIT-11ţ34ţ51{,5}(17) ţ50{,1}
Tţ51{Arial ,6}ţ33
Tţ50{76,36.5}36. ţ50{100.5,36.5}37. ţ50{125,36.5}38. ţ50{149.5,36.5}39. ţ50{174,36.5}40.
Tţ50{76,53}41. ţ50{100.5,53}42.
Tţ50{76,62}43. ţ50{125,62}44. ţ50{174,62}45.
Tţ50{76,75}46. ţ50{125,75}47. ţ50{149.5,75}48. ţ50{174,75}49.
Tţ50{76,83}50. ţ50{125,83}51. ţ50{174,83}52.
Tţ50{76,92}53. ţ50{125,92}54. ţ50{174,92}55.
Tţ50{76,98.5}56.ţ50{100.5,98.5}57.ţ50{125,98.5}58.ţ50{174,98.5}59.
Tţ50{76,107.5}60. ţ50{100.5,107.5}61. ţ50{125,107.5}62. ţ50{174,107.5}63.
Tţ50{76,116}64. ţ50{100.5,116}65. ţ50{125,116}66. ţ50{174,116}67.
Tţ50{76,124}68. ţ50{100.5,124}69. ţ50{125,124}70. ţ50{174,124}71.
Tţ50{76,132.5}72. ţ50{125,132.5}73. ţ50{149.5,132.5}74. ţ50{174,132.5}75.
Tţ50{140,141}76. ţ50{140,149.5}77.
Tţ50{140,157.5}78. ţ50{140,166}79.
Tţ50{140,181.5}80. ţ50{140,190}81.
Tţ50{94,25.5}4) ţ50{118,28}5) ţ50{167,28}4)ţ34
#
Tţ50{23.5,36.5}ţ51{Arial ,4.8}ţ33 1. Należności ze stosunku: pracy służbowego,
Tţ50{23.5,38.5}    spółdzielczego i z pracy nakładczej, a także
Tţ50{23.5,40.5}    zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego ţ50{23.5,42.5}    wypłacone przez zakład pracy, o którym mowa
Tţ50{23.5,44.5}    w art.31 ustawy oraz płatników, o których mowa ţ50{23.5,46.5}    w art.42e ust.1 ustawy
Tţ50{23.5,55}ţ34    W poz.41 należy wykazać przychody, do których 
Tţ50{23.5,57}    zastosowano odliczenie kosztów uzyskania ţ50{23.5,59}    przychodów na podstawie art.22 ust.9 pkt 3 ustawy. ţ33
Tţ50{23.5,62}2. Należności z tytułu członkowstwa w rolniczej 
Tţ50{23.5,64}    spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni
Tţ50{23.5,66}    zajmującej się produkcją rolną oraz zasiłki ţ50{23.5,68}    pieniężne z ubezpieczenia społecznego
Tţ50{23.5,75}3. Emerytury - renty zagraniczne
Tţ50{23.5,83}4. Należności za pracę przypadające
Tţ50{23.5,85}    tymczasowo aresztowanym lub skazanym
Tţ50{23.5,92}5. Świadczenia wypłacone z Funduszów:
Tţ50{23.5,94}    Pracy i Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
Tţ50{23.5,98.5}6. Działalność wykonywana osobiście, o której
Tţ50{23.5,100.5}    mowa w art.13 pkt 2, 4, 6(z wyjątkiem
Tţ50{23.5,102.5}    czynności wymienionych w wierszu 7) i 7-9 ustawy
Tţ50{23.5,104.5}    w tym umowy zlecenia i o dzieło 
Tţ50{23.5,107.5}7. Czynności związane z pełnieniem obowiązków
Tţ50{23.5,109.5}    społecznych lub obywatelskich (art.13 pkt 5 i 6 
Tţ50{25.5,111.5}ustawy) ţ34Należy wpisać kwotę wynikającą z PIT-R.ţ33
Tţ50{23.5,116}8. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa
Tţ50{23.5,118.5}    w art.18 ustawy
Tţ50{23.5,124}9. Należności wynikające z umowy aktywizacyjnej
Tţ50{23.5,132.5}10. Inne źródła 
Tţ50{25.0,141.0}Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w przepisach ustawy, podlegające odliczeniu od
Tţ50{25.0,143.0}dochodu
Tţ50{28.0,149.5}w tym zagraniczne, o których mowa w art.26 ust.1 pkt 2a ustawy
Tţ50{25.0,157.5}Składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w przepisach ustawy, podlegające odliczeniu
Tţ50{25.0,159.5}od podatku 
Tţ50{28.0,166.0}w tym zagraniczne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2 ustawy
Tţ50{23.5,181.5}Przychody otrzymywane z zagranicy, o których mowa w art.21 ust.1 pkt 74 ustawy, między innymi renty
Tţ50{23.5,183.5}inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego ţ50{23.5,192}w art.21 ust.1 pkt 46 ustawy 
Tţ50{23.5,190}Przychody pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej, o których mowa
Tţ50{23.5,198}82. Do niniejszej informacji dołączono informację PIT-R ţ34 (należy zaznaczyć właściwy kwadrat):ţ33
Tţ50{23.5,215}83. Imię ţ50{59,215}84. Nazwisko  ţ50{23.5,228.5}86. Uwagi urzędu skarbowego
Tţ50{100.5,215}85. Podpis (i pieczątka) osoby odpoweidzialnej za obliczenie i pobranie podatku
Tţ50{23.5,235.5}87. Indentyfikator przyjmującego formularz ţ50{111,235.5}88. Podpis przyjmującego formularz
Tţ51{Arial ,10}ţ50{17,177}F. INFORMACJA O PRZYCHODACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU ORAZ O ZAŁĄCZNIKU
Tţ50{17,22}E. DOCHODY PODATNIKA, POBRANE ZALICZKI ORAZ POBRANE SKŁADKI ţ51{Arial,7}ţ50{;20}6)ţ51{Arial ,10}
Tţ50{17,226.2}H. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO
Tţ50{17,209.5}ţ51{Arial ,9}G. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA LUB OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBLICZENIE I POBRANIE PODATKU
Tţ51{Arial ,6.2}ţ50{25,28.5}Ź  r  ó  d  ł  a   p  r  z  y  c  h  o  d  ó  w ţ50{82,26.5}Przychód ţ50{102,26}Koszty uzyskania
Tţ50{103,29}przychodów ţ50{131,26}Dochód ţ50{132.5,29}(b - c)
Tţ50{150,26}Dochód zwolniony ţ50{153,29}od podatku
Tţ50{175,26}Zaliczka pobrana ţ50{177,29}przez płatnika ţ34
#
Tţ51{Arial ,7} ţ50{21.5,212}Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom płatnika.
Tţ51{Arial ,5.4}
Tţ50{14,243}1) Art.35a ustawy został uchylony z dniem 26 pazdziernika 2007 r. ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz o zmianie
Tţ50{14,245}    niektórych innych ustaw (Dz.U.Nr 176, poz.1243). Uchylony przepis na mocy art.7 ust.7 powołanej ustawy ma zastosowanie do płatników do czasu obowiązywania umowy aktywizacyjnej
Tţ50{14,247}    zawartej przed dniem 26 pazdziernika 2007 r.
Tţ50{14,250}2) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego.
Tţ50{14,253}3) Zgodnie z art.81 Ordynacji podatkowej, płatnik może skorygować złożoną informację poprzez złożenie informacji korygującej wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.
Tţ50{14,256}4) W kwocie przychodów, w części E, nie uwzględnia się przychodów wolnych od podatku na podstawie przepisów ustawy oraz przychodów, od których na podstawie przepisów Ordynacji
Tţ50{14,258}    podatkowej zaniechano poboru podatku; jednakże w kolumnie e należy wykazać dochody zwolnione od podatku na podstawie umów o unikaniu podwójnego opodatkowania lub innych
Tţ50{14,260}    umów międzynarodowych.
Tţ50{14,263}5) W kwocie kosztów uzyskania przychodów wykazuje się koszty faktycznie uwzględnione przez płatnika przy poborze zaliczek na podatek.
Tţ50{14,266}6) W poz.76-79 nie wykazuje się składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód (przychód) wolny od podatku na podstawie przepisów ustawy lub umów o unikaniu podwójnego
Tţ50{14,268}    opodatkowania, oraz składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód, od którego na podstawie przepisów Ordynacji podatkowej zaniechano poboru podatku.
#
Tţ50{14,277}ţ51{Arial;6.5}Ilekroć w informacji jest mowa o Ordynacji podatkowej - oznacza to ustawę z dnia 29 sierpnia 1997 r.- Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60, z późn. zm.). ţ50{,1}
Tţ51{Arial ,4} ţ50{46,33.9}a ţ50{87,33.9}b ţ50{111,33.9}c ţ50{136,33.9}d ţ50{160,33.9}e ţ50{185,33.9}f
Tţ51{Arial ,5} ţ50{65,203}1. tak  ţ50{113.5,203}2. nie
Tţ51{Arial ,12} ţ50{58,284.0}2ţ51{,5}/2  ţ50{,1}
Tţ51{Arial ,6}ţ50{100,283.5} Drukowane programem TRAWERS firmy TRES      www.tres.pl