SWystawca: ş--- Skrocona nazwa firmy ---ş                           Strona şSş
Tş------- Firma-ulica --------ş                  Data wydruku: ţ 120şData dşţ 2
TşKodfş ş---- Firma--miasto ----ş              Data dokumentu: ţ 120şData wşţ 2
TNIP: şFirma - NIPş                     
TBank: ş---- Rachunek - nazwa banku ----------ş       
TRachunek: ş--------- Rachunek - numer -----------ş
T
TşPla.ş, NIP şPlatnik-NIPş
Tş------------------ Nazwa platnika ------------------------ş
Tş----- Platnik - ulica ------ş
TşKodpş ş-- Platnik - miasto ---ş
T
S                       1ţ 5ţ 7şDokument -  rodzajşţ 8ţ 6ţ 2 numer:şNr dokum. ş
T
T Niniejszym uznajemy Wasz rachunek na kwotę ş Razem dokument ş zł 
T zgodnie z poniższym zestawieniem:
T                                         Uwagi: ş---------- Uwagi -----------ş
S──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TLp.   dot. rku/fry   -------kwota------
T──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
PşPş   şDot. rach.ş   şWartosc operacjiş 
T──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
T         Razem:      ş Razem dokument ş
T
T ş--------ş Słownie:
T ş------------------------- Slownie ------------------------ş
T ş---------------------- Slownie cd ------------------------ş
T
TSporządził(a):
Tş-------- Sporzadzil --------ş