SWystawca: ş--- Skrocona nazwa firmy ---ş                          
Tş------- Firma-ulica --------ş       
TşKodfş ş---- Firma--miasto ----ş
TNIP: şFirma - NIPş                             
TBank: ş---- Rachunek - nazwa banku ----------ş       
TRachunek: ş--------- Rachunek - numer -----------ş
T
TşPla.ş, NIP şPlatnik-NIPş
Tş------------------ Nazwa platnika ------------------------ş
Tş----- Platnik - ulica ------ş
TşKodpş ş-- Platnik - miasto ---ş
T
T                               POTWIERDZENIE SALDA
TNa podstawie Ustawy o Rachunkowosci z dnia 29.09.94 Dz.U. 121 roz. 3 art. 26 
Tw terminie 15 dni prosimy o potwierdzenie na kopii pisma zgodnosci sald
Tfigurujacych w naszych ksiegach na dzien 20şDat.doş wg nizej wyszczegolnionych
Tpozycji.
T
TPrzypominamy, że anulowany został akcept milczący potwierdzenia salda.
T
S────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TFaktura/      Termin    Należność          Zapłata            Saldo
TRachunek      zapłaty
T────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
PşNr rachun.ş  şTer.plş  şFakt/not-faktPLNş şFakt/not-zaplPLNş şFakt/not-saldPLNş
T────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
T               Razem:   şOdb-faktury wPLNş şOdb-zaplaty wPLNş ş-Saldo odb.w PLNş
T
Tş--------ş Pozostaje słownie:
Tş------------------------- Slownie ------------------------ş
Tş---------------------- Slownie cd ------------------------ş