SWystawca: ş--- Skrocona nazwa firmy ---ş                           Strona şSş
Tş------- Firma-ulica --------ş                Data wydruku: ţ 120şData dşţ 2
TşKodfş ş---- Firma--miasto ----ş            Data dokumentu: ţ 120şData wşţ 2
TNIP: PL şFirma - NIPş                   
TBank: ş---- Rachunek - nazwa banku ----------ş        
TRachunek: ş--------- Rachunek - numer -----------ş
T
S                                şDokument -  rodzajş nr: şNr dokum. ş 
T
TşPla.ş, NIP ş9şşPlatnik-NIPş
Tş------------------ Nazwa platnika ------------------------ş
Tş----- Platnik - ulica ------ş
TşKodpş ş-- Platnik - miasto ---ş
T
T
TNiniejszym obciążamy Wasz rachunek na kwotę ş Razem dokument ş zł
Tzgodnie z poniższym zestawieniem:
T
TForma zapłaty: şFormaplaşTermin: 20şTerminş
T        Uwagi: ş---------- Uwagi -----------ş
S─────────────────────────────────────────────
TLp.     Dot. rku/fry     -------Kwota------
T─────────────────────────────────────────────
PşPş     şDot. rach.ş     şWartosc operacjiş 
T─────────────────────────────────────────────
T             Razem:      ş Razem dokument ş
T
Tş--------ş Słownie:
Tş------------------------- Slownie ------------------------ş
Tş---------------------- Slownie cd ------------------------ş
T
TSporządził(a)
Tş-------- Sporzadzil --------ş