SWystawca: ş------------------ Pelna nazwa firmy ---------------------ş                                             Strona şSş
Tş------- Firma-ulica --------ş                                           
TşKodfş ş---- Firma--miasto ----ş                                               Data wydruku  : ţ 120şData dş ţ 2
TNIP: PL şFirma - NIPş                                                          Data dokumentu: ţ 120şData wş ţ 2
TBank: ş---- Rachunek - nazwa banku ----------ş           
TRachunek: ş--------- Rachunek - numer -----------ş
T
S                                      ţ78{şDokument -  rodzajş} nr: şNr dokum. ş 
S
T
TşPla.ş, NIP ş9şşPlatnik-NIPş
Tş------------------ Nazwa platnika ------------------------ş
Tş----- Platnik - ulica ------ş
TşKodpş ş-- Platnik - miasto ---ş
T           
T
T
TNa podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o terminach 
Tzapłaty w transakcjach handlowych, wzywamy Państwa do uregulowania,
Ttytułem odsetek za nieterminowe zapłaty, kwoty ţ33ţ77{ş Razem dokument ş}ţ34 PLN 
Tw terminie do ţ3320şTerminşţ34, zgodnie z poniższym zestawieniem: 
T
T                                                                               Uwagi: ş---------- Uwagi -----------ş
S────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TLp. Rachunek        Data            Termin            Data             Ilość dni         Kwota zapłaty            Kwota odsetek   
T    /Faktura        faktury         płatności         zapłaty          zwłoki                      
T────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
PşPş şDot. rach.ş    20şData tş      20şOd Terş        20şData pş            ş-Iş    şKwota op.zaplatyş       şWartosc operacjiş
T────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
T                                                                                                      RAZEM: ş Razem dokument ş
TSłownie: ş--------ş: ş------------------------- Slownie ------------------------ş
T                     ş---------------------- Slownie cd ------------------------ş
T
TSporządził(a)
T
Tş-------- Sporzadzil --------ş