T   .---------------------------------------------------------.   .---------------------------------------------------------.
T   | A | POLECENIE PRZELEWU / POBRANIA  Nr: şPpnrş           |   | B | POLECENIE PRZELEWU / POBRANIA  Nr: şPpnrş           |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | W ciężar rachunku                                       |   | W ciężar rachunku                                       |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | ş--------------- Firma-pierwsza linia nazwy ----------ş |   | ş--------------- Firma-pierwsza linia nazwy ----------ş |
T   | ş--------------- Firma-druga linia nazwy -------------ş |   | ş--------------- Firma-druga linia nazwy -------------ş |
T   | ş--------------- Firma-trzecia linia nazwy -----------ş |   | ş--------------- Firma-trzecia linia nazwy -----------ş |
T   | W banku: şFibankş ş--------- Firma-nazwa banku -----ş   |   | W banku: şFibankş ş--------- Firma-nazwa banku -----ş   |
T   | Nr rachunku: ş----- Firma - rachunek bankowy -------ş   |   | Nr rachunku: ş----- Firma - rachunek bankowy -------ş   |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | Na dobro rachunku                                       |   | Na dobro rachunku                                       |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | ş---------- Kontrahent-pierwsza linia nazwy ----------ş |   | ş---------- Kontrahent-pierwsza linia nazwy ----------ş |
T   | ş---------- Kontrahent-druga linia nazwy -------------ş |   | ş---------- Kontrahent-druga linia nazwy -------------ş |
T   | ş---------- Kontrahent-trzecia linia nazwy -----------ş |   | ş---------- Kontrahent-trzecia linia nazwy -----------ş |
T   | W banku: şKlbankş ş---- Kontrahent-nazwa banku -----ş   |   | W banku: şKlbankş ş---- Kontrahent-nazwa banku -----ş   |
T   | Nr rachunku: ş---- Kontrahent- rachunek bankowy ----ş   |   | Nr rachunku: ş---- Kontrahent- rachunek bankowy ----ş   |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | Data: 20şData pş      |   Kwota: şKwota przelewu -ş PLN |   | Data: 20şData pş     |   Kwota: şKwota przelewu -ş  PLN |
T   |                       |---------------------------------|   |                      |----------------------------------|
T   | Tytułem: ş------- Tytulem - pierwsza linia -----------ş |   | Tytułem: ş------- Tytulem - pierwsza linia -----------ş |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   | Stempel i podpisy                     Stempel banku     |   | Stempel i podpisy                     Stempel banku     |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T                                                                                                                            
T   .---------------------------------------------------------.   .---------------------------------------------------------.
T   | C | POLECENIE PRZELEWU / POBRANIA  Nr: şPpnrş           |   | D | POLECENIE PRZELEWU / POBRANIA  Nr: şPpnrş           |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | W ciężar rachunku                                       |   | W ciężar rachunku                                       |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | ş--------------- Firma-pierwsza linia nazwy ----------ş |   | ş--------------- Firma-pierwsza linia nazwy ----------ş |
T   | ş--------------- Firma-druga linia nazwy -------------ş |   | ş--------------- Firma-druga linia nazwy -------------ş |
T   | ş--------------- Firma-trzecia linia nazwy -----------ş |   | ş--------------- Firma-trzecia linia nazwy -----------ş |
T   | W banku: şFibankş ş--------- Firma-nazwa banku -----ş   |   | W banku: şFibankş ş--------- Firma-nazwa banku -----ş   |
T   | Nr rachunku: ş----- Firma - rachunek bankowy -------ş   |   | Nr rachunku: ş----- Firma - rachunek bankowy -------ş   |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | Na dobro rachunku                                       |   | Na dobro rachunku                                       |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | ş---------- Kontrahent-pierwsza linia nazwy ----------ş |   | ş---------- Kontrahent-pierwsza linia nazwy ----------ş |
T   | ş---------- Kontrahent-druga linia nazwy -------------ş |   | ş---------- Kontrahent-druga linia nazwy -------------ş |
T   | ş---------- Kontrahent-trzecia linia nazwy -----------ş |   | ş---------- Kontrahent-trzecia linia nazwy -----------ş |
T   | W banku: şKlbankş ş---- Kontrahent-nazwa banku -----ş   |   | W banku: şKlbankş ş---- Kontrahent-nazwa banku -----ş   |
T   | Nr rachunku: ş---- Kontrahent- rachunek bankowy ----ş   |   | Nr rachunku: ş---- Kontrahent- rachunek bankowy ----ş   |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T   | Data: 20şData pş      |   Kwota: şKwota przelewu -ş PLN |   | Data: 20şData pş     |   Kwota: şKwota przelewu -ş  PLN |
T   |                       |---------------------------------|   |                      |----------------------------------|
T   | Tytułem: ş------- Tytulem - pierwsza linia -----------ş |   | Tytułem: ş------- Tytulem - pierwsza linia -----------ş |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   |                                                         |   |                                                         |
T   | Stempel i podpisy                     Stempel banku     |   | Stempel i podpisy                     Stempel banku     |
T   |---------------------------------------------------------|   |---------------------------------------------------------|
T