PL
PR
TRES0200
PIT-12
T ţ15ţ11ţ 31. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
T ş--- NIP ---ş
T
T PIT-12 (2)
T OŚWIADCZENIE
T dla celów dokonania rocznego obliczenia podatku dochodowego od dochodu
T uzyskanego przez podatnika w roku podatkowym
T
T-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
T Podstawa prawna: Art.37 ust.1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych
T (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.), zwanej dalej `ustawą`.
T-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
T A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA
T-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
T 2. Nazwisko 3. Pierwsze imię 4. Data urodzenia
T ş-------- Nazwisko --------ş ş- Imie 1 -ş şD. ur. ş
T 5. Województwo 6. Powiat
T ş---Wojewodztwo----ş ş------Powiat------ş
T 7. Gmina 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu
T ş----Gmina-----ş ş---------- Ulica -----------ş şNr doş şNrLokş
T 11. Miejscowośc 12. Kod pocztowy 13. Poczta
T ş------- Miasto -------ş ş- Kod-ş ş------- Poczta -------ş
T-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
T B. NAZWA I ADRES URZĘDU SKARBOWEGO
T 14. Nazwa i adres urzędu skarbowego, właściwego według miejsca zamieszkania podatnika
T şPrac. Urzad skarbowy - nazwaş, şPUSkodş şP Urzad skarbowy-miastoş, ul.şPrac. Urzad skarbowy - ulicaş şPUSnrdoş
T-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
T
T Niniejszym proszę płatnika:
T ş------------------ Pelna nazwa firmy ---------------------ş
T
T 1) o dokonanie rocznego obliczenia podatku od dochodu uzyskanego przeze mnie w roku podatkowym şRkş, gdyż:
T a) poza dochodami uzyskanymi u płatnika nie uzyskałem(am) innych dochodów, z wyjątkiem określonych w art. 28 i 30-30b
T ustawy,
T b) nie będę korzystał(a) z odliczeń:
T - od dochodu, z wyjątkiem określonych w art. 26 ust. 1 pkt 2 lit. b oraz wymienionych w pkt 3 oświadczenia,
T - od podatku, z wyjątkiem określonych w art. 27b ust. 1 pkt 2 w związku z ust. 2 ustawy,
T c) nie będę korzystał(a) z możliwości łącznego opodatkowania moich dochodów z dochodami małżonka bądź opodatkowania
T w sposób przewidziany dla osób samotnie wychowujących dzieci,
T d) nie będę korzystał(a) z możliwości zmniejszenia podatku na zasadach określonych w art. 27d,
T e) nie mam obowiązku doliczenia kwot uprzednio odliczonych, z wyjątkiem zwróconej za pośrednictwem płatnika uprzednio
T zapłaconej i odliczonej składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne,
T 2) o uwzględnienie kosztów uzyskania przychodów w wysokości wydatków faktycznie poniesionych, udokumentowanych
T imiennymi biletami okresowymi, tj. w wysokości ........... zł .... gr, ponieważ są one wyższe od kosztów
T zryczałtowanych odliczonych w roku podatkowym przez płatnika,
T 3) o dokonanie odliczeń od dochodu, z tytułu zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, które uprzednio zwiększały dochód
T podlegający opodatkowaniu w wysokości .......... zł .... gr (kwota ta uwzględnie podatek), jeżeli nie zostały one
T potrącone od dochodu przy poborze zaliczek.
T===============================================================================================================================
T C. OŚWIADCZENIE I PODPIS
T Oświadczam, że powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym oraz, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego
T skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnie z rzeczywistością i przez to narażenie na uszczuplenie podatku.
T-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
T 15. Data wypełnienia 16. Podpis
T şD.wyst ş
T
T
T-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TObjaśnienia:
T Do złożenia oświadczenia są uprawnieni
T - pracownicy, - osoby utrzymujące emerytury i renty z zagranicy za pośrednictwem płatnika,
T - członkowie spółdzielni, - osoby utrzymujące świadczenia integracyjne,
T - tymczasowo aresztowani lub skazani, - osoby otrzymujące stypendium.
TOświadczenie należy złożyć płatnikowi przed 10 stycznia roku następującego po roku podatkowym.
T Ilekroc w oświadczeniu jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika
T naczelnik urzędu skarbowego.